Postępowanie w świeżym zawale serca z uniesieniem odcinka ST. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2012

Opracowali: dr med. Piotr Gajewski i dr med. Wiktoria Leśniak
Konsultował prof. dr hab. med. Andrzej Budaj, Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Od Redakcji: W niniejszym artykule przedstawiono wybrane praktyczne informacje i zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Po każdym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych jego siłę i jakość danych, na których je oparto, według klasyfikacji przedstawionej w tabeli.

Skróty: ACEI – inhibitor(y) konwertazy angiotensyny, ARB – bloker(y) receptora angiotensynowego, ASA – kwas acetylosalicylowy, BMS – stent metalowy, CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe, ChW – choroba wieńcowa, DES – stent uwalniający lek, EKG – elektrokardiogram, HbA1c – hemoglobina glikowana, HNF – heparyna niefrakcjonowana, LBBB – blok lewej odnogi pęczka Hisa, MR – rezonans magnetyczny, PCI – przezskórna interwencja wieńcowa, STEMI – zawał serca z uniesieniem odcinka ST, TK – tomografia komputerowa

Rozpoznanie świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka ST

Niniejsze wytyczne odnoszą się do chorych z podmiotowymi objawami niedokrwienia mięśnia sercowego i utrzymującym się uniesieniem odcinka ST w elektrokardiogramie (EKG). U większości tych chorych występuje typowy wzrost biomarkerów martwicy mięśnia sercowego i rozwija się zawał serca z załamkiem Q.

Aktualna definicja zawału serca
Zarówno rozpoznanie, jak i leczenie świeżego zawału serca rozpoczyna się z chwilą pierwszego kontaktu medycznego, definiowanego jako: 1) pierwsza ocena pacjenta przez lekarza lub innego pracownika medycznego w warunkach przedszpitalnych albo 2) przybycie pacjenta na szpitalny oddział ratunkowy. W pierwszej kolejności należy ustalić wstępne rozpoznanie zawału serca, zwykle na podstawie bólu w klatce piersiowej trwającego co najmniej 20 minut i nieustępującego po przyjęciu nitrogliceryny. Ważnymi wskazówkami przemawiającymi za zawałem serca jest choroba wieńcowa (ChW) w wywiadzie oraz promieniowanie bólu do szyi, żuchwy lub lewego ramienia. Ból nie musi być silny. U części chorych (nawet u 30%) ze świeżym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction – STEMI) występują mniej typowe objawy, takie jak nudności lub wymioty, duszność, zmęczenie, kołatanie serca lub omdlenie; dotyczy to częściej kobiet, chorych na cukrzycę i chorych w wieku podeszłym.

Monitorowanie EKG należy rozpocząć tak szybko, jak to możliwe, u wszystkich chorych z podejrzeniem STEMI, w celu wykrycia zagrażających życiu arytmii i umożliwienia niezwłocznego zastosowania defibrylacji, jeśli będzie konieczna. 12-odprowadzeniowy EKG powinno się uzyskać i zinterpretować możliwie jak najszybciej po pierwszym kontakcie medycznym. EKG rzadko jest prawidłowy, nawet we wczesnej fazie zawału serca. Typowo w świeżym zawale serca stwierdza się (pod warunkiem że nie występuje przerost lewej komory ani blok lewej odnogi pęczka Hisa [left bundle branch block – LBBB]) uniesienie odcinka ST (mierzone w punkcie J) w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach wynoszące:
1) ≥0,25 mV u mężczyzn w wieku do 40 lat 2) ≥0,2 mV u mężczyzn w wieku >40 lat 3) ≥0,15 mV u kobiet w odprowadzeniach V₂–V₃ i/lub ≥0,1 mV w innych odprowadzeniach. Więcej informacji na temat zmian elektrokardiograficznych w zawale serca – p. Nowa definicja zawału serca
U chorych z podejrzeniem niedokrwienia mięśnia sercowego i z uniesieniem odcinka ST lub nowym (lub przypuszczalnie nowym) LBBB należy wdrożyć leczenie reperfuzyjne tak szybko, jak to tylko możliwe. Jednakże EKG może być niejednoznaczny we wczesnych godzinach zawału i nawet w udokumentowanych zawałach może nigdy nie wykazywać klasycznego uniesienia odcinka ST i nowych załamków Q. Jeśli EKG jest niejednoznaczny lub nie potwierdza klinicznego podejrzenia zawału serca, należy go powtórzyć i – jeśli to możliwe – porównać z wcześniejszymi zapisami. W wybranych przypadkach pomocne w ustaleniu rozpoznania może być zarejestrowanie EKG z dodatkowych odprowadzeń, na przykład V₇, V₈ i V₉.

Biomarkery we krwi oznacza się rutynowo w ostrej fazie zawału serca, ale nie należy czekać na wyniki oznaczeń, by rozpocząć leczenie reperfuzyjne. Zalecanym biomarkerem jest troponina sercowa (T lub I) ze względu na dużą czułość i dużą swoistość w odniesieniu do martwicy mięśnia sercowego. U chorych, u których kliniczne prawdopodobieństwo trwającego niedokrwienia mięśnia sercowego jest małe lub pośrednie i dolegliwości utrzymują się przez dłuższy czas, ujemny wynik oznaczenia troponiny może pomóc uniknąć niepotrzebnej pilnej koronarografii.

W razie wątpliwości co do rozpoznania rozwijającego się zawału serca badania obrazowe wykonane niezwłocznie (bez czekania, aż stwierdzi się wzrost biomarkerów we krwi) pozwalają na odpowiednio wczesne zastosowanie leczenia reperfuzyjnego. Postępowaniem z wyboru jest koronarografia wykonana w trybie pilnym (pod warunkiem że jest dostępna), ponieważ pozwala wykonać pierwotną przezskórną interwencję wieńcową (PCI), jeśli rozpoznanie się potwierdzi. Jeśli istnieją wątpliwości diagnostyczne, można wykonać echokardiografię dwuwymiarową (pod warunkiem że nie opóźni to przeniesienia chorego) – szybkie potwierdzenie odcinkowych nieprawidłowości ruchu ściany serca (występują w ciągu minut od zamknięcia tętnicy wieńcowej, znacznie wyprzedzając martwicę) może pomóc w podjęciu decyzji o niezwłocznym przetransportowaniu chorego do ośrodka, w którym można wykonać PCI. Jednakże nieprawidłowości ruchu ściany serca nie są swoiste dla świeżego zawału serca i mogą być spowodowane innymi przyczynami, takimi jak niedokrwienie mięśnia sercowego, wcześniej przebyty zawał serca lub bloki przewodzenia śródkomorowego. Echokardiografia dwuwymiarowa ma szczególną wartość w diagnostyce innych przyczyn bólu w klatce piersiowej, takich jak wysięk w worku osierdziowym, masywna zatorowość płucna czy rozwarstwienie aorty wstępującej. Niewystępowanie nieprawidłowości ruchu ściany serca wyklucza większy zawał. Na oddziale ratunkowym rola tomografii komputerowej (TK) powinna być ograniczona do rozpoznania ostrego rozwarstwienia aorty lub zatorowości płucnej.

Kardiomiopatia związana ze stresem (takotsubo) może być trudna do odróżnienia od świeżego zawału serca, ponieważ objawy podmiotowe i przedmiotowe (od lekkiego bólu w klatce piersiowej po wstrząs kardiogenny) mogą go naśladować, ale zmiany w EKG w chwili przyjęcia chorego są zwykle niewielkie i nie korelują z ciężkością dysfunkcji komory. Kardiomiopatia ta charakteryzuje się typowym przemijającym rozszerzeniem i dysfunkcją skurczową serca w okolicy koniuszka lub środkowej części lewej komory. Ponieważ nie ma badania, które pozwalałoby wykluczyć zawał serca w takiej sytuacji, nie powinno się odwlekać koronarografii, która wykaże, iż nie ma istotnego zwężenia tętnicy wieńcowej ani zakrzepu wewnątrzwieńcowego. Rozpoznanie potwierdza: 1) stwierdzenie w badaniu obrazowym przemijającego balonowatego rozdęcia okolicy koniuszka do środkowej części komory z kompensacyjną hiperkinezą podstawy serca; 2) nieproporcjonalnie małe stężenie biomarkerów sercowych we krwi w stosunku do ciężkości dysfunkcji komory; 3) powrót czynności lewej komory.

Zalecenia dotyczące wstępnego rozpoznania świeżego zawału serca

1. Zaleca się:
   1) wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG tak szybko, jak to możliwe, podczas pierwszego kontaktu medycznego, najlepiej w ciągu ≤10 minut [I/B]
   2) jak najwcześniejsze rozpoczęcie monitorowania EKG u wszystkich chorych z podejrzeniem STEMI [I/B]
   3) pobranie próbek krwi w celu oznaczenia biomarkerów w ostrej fazie zawału, ale nie należy czekać z rozpoczęciem leczenia reperfuzyjnego na wyniki oznaczeń [I/C].
2. Należy rozważyć zarejestrowanie EKG z dodatkowych odprowadzeń tylnych (V₇–V₉ ≥0,05 mV) u chorych z silnym podejrzeniem zawału ściany dolnopodstawnej (zamknięcie gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej) [IIa/C].
3. Można rozważyć wykonanie echokardiografii w celu ustalenia rozpoznania w przypadkach wątpliwych, ale nie powinno to opóźnić przeniesienia chorego w celu wykonania koronarografii [IIb/C].

Leczenie chorych

Algorytm postępowania przedstawiono na rycinie.

Ryc. Algorytm postępowania u chorych ze STEMI w ciągu 24 godzin od pierwszego kontaktu medycznego (na podstawie wytycznych ESC 2012, zmodyfikowane)

Zalecenia dotyczące zwalczania bólu, duszności i lęku

1. Zaleca się:
   1) stosowanie w celu zniesienia bólu opioidów (np. morfiny) dożylnie w miareczkowanych dawkach [I/C]. Należy unikać wstrzyknięć domięśniowych. Do skutków ubocznych należą: nudności i wymioty, hipotensja z bradykardią oraz depresja oddychania. Można jednocześnie podać lek przeciwwymiotny. Hipotensja i bradykardia zwykle ustępują po podaniu atropiny, a depresja oddychania po podania naloksonu (0,1–0,2 mg i.v. co 15 min w razie potrzeby; lek ten zawsze powinien być dostępny).
   2) stosowanie tlenu u chorych z hipoksemią (SaO2 <95%), dusznością lub ostrą niewydolnością serca [I/C].
2. Należy rozważyć zastosowanie leku uspokajającego u chorych odczuwających silny lęk [IIa/C].

Zalecenia dotyczące postępowania w zatrzymaniu czynności serca

1. Zaleca się:
   1) aby wszyscy pracownicy medyczni opiekujący się chorymi z podejrzeniem zawału serca mieli dostęp do defibrylatora i byli przeszkoleni w czynnościach reanimacyjnych [I/C].
   2) rozpoczęcie monitorowania EKG z chwilą pierwszego kontaktu medycznego u wszystkich chorych z podejrzeniem zawału serca [I/C]
   3) zastosowanie terapeutycznej hipotermii wcześnie po resuscytacji chorego z zatrzymaniem czynności serca, który jest w śpiączce lub w głębokiej sedacji [I/B]
   4) niezwłoczne wykonanie koronarografii, z zamiarem wykonania pierwotnej PCI, u chorych zresuscytowanych po zatrzymaniu czynności serca, u których EKG wykazuje STEMI [I/B].
2. Należy rozważyć niezwłoczne wykonanie koronarografii, z zamiarem wykonania pierwotnej PCI, u chorych, którzy przeżyli zatrzymanie czynności serca bez diagnostycznego uniesienia odcinka ST w EKG, ale z silnym podejrzeniem świeżego zawału serca [IIa/B].

Zalecenia dotyczące logistyki opieki przedszpitalnej

1. Zespoły pogotowia ratunkowego muszą być odpowiednio przeszkolone i wyposażone, by mogły wykryć STEMI (używając rejestratorów EKG i telemetrii, jeśli to konieczne) i zastosować wstępne leczenie, w tym trombolizę (jeśli będzie wskazana) [I/B].
2. Postępowanie przedszpitalne z chorymi ze STEMI musi się opierać na regionalnej sieci zaprojektowanej, tak aby chorzy mogli otrzymać leczenie reperfuzyjne szybko i skutecznie i aby można było wykonać pierwotną PCI u możliwie jak największej liczby chorych [I/B].
3. Ośrodki, w których wykonuje się pierwotną PCI, powinny działać 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu, tak aby rozpocząć pierwotną PCI jak najszybciej, ale zawsze w ciągu 60 minut od pierwszego powiadomienia [I/B].
4. Wszystkie szpitale i zespoły pogotowia ratunkowego uczestniczące w opiece nad chorymi ze STEMI muszą odnotowywać i monitorować czasy opóźnienia i dążyć do osiągnięcia i utrzymania następujących celów:
   1) czas od pierwszego kontaktu medycznego do pierwszego EKG ≤10 minut
   2) czas od pierwszego kontaktu medycznego do rozpoczęcia leczenia reperfuzyjnego – dla fibrynolizy ≤30 minut, dla pierwotnej PCI ≤90 minut (≤60 min, jeśli pacjent trafia w ciągu 120 min od wystąpienia objawów podmiotowych lub bezpośrednio do szpitala, w którym wykonuje się PCI) [I/B].
5. Wszystkie oddziały ratunkowe i oddziały intensywnej terapii kardiologicznej muszą mieć spisany protokół postępowania w STEMI, zgodny z aktualnymi wytycznymi, najlepiej taki sam w danej sieci placówek [I/C].
6. Chorzy trafiający do szpitala, w którym nie wykonuje się PCI, i oczekujący na przewiezienie do placówki w celu wykonania pierwotnej lub ratunkowej PCI, muszą przebywać w miejscu, gdzie jest zapewnione odpowiednie monitorowanie [I/C].
7. Chorzy przewiezieni do ośrodka wykonującego PCI w celu wykonania pierwotnej PCI powinni trafić bezpośrednio do pracowni hemodynamicznej z pominięciem oddziału ratunkowego [IIa/B].

Zalecenia dotyczące leczenia reperfuzyjnego

1. Zaleca się:
   1) leczenie reperfuzyjne u wszystkich chorych z objawami podmiotowymi trwającymi <12 godzin i z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST lub z nowym (także przypuszczalnie nowym) LBBB [I/A]
   2) leczenie reperfuzyjne (najlepiej pierwotną PCI), jeśli są dowody na utrzymywanie się niedokrwienia mięśnia sercowego, nawet jeśli objawy podmiotowe wystąpiły przed ponad 12 godzinami lub gdy ból i zmiany w EKG pojawiają się i ustępują [I/C].
2. Można rozważyć pierwotną PCI u chorych w stanie stabilnym, gdy od wystąpienia objawów podmiotowych upłynęło 12–24 godzin [IIb/B].
3. Nie zaleca się rutynowego wykonywania PCI w całkowicie zamkniętej tętnicy po upływie 24 godzin od wystąpienia objawów podmiotowych u chorych w stanie stabilnym bez objawów przedmiotowych niedokrwienia mięśnia sercowego (niezależnie od tego czy otrzymali leczenie fibrynolityczne) [III/A].
4. Pożądane czasy interwencji od pierwszego kontaktu medycznego:
   1) do wykonania EKG i ustalenia rozpoznania – do 10 minut
   2) do rozpoczęcia leczenia fibrynolitycznego – do 30 minut
   3) do pierwotnej PCI
      a) w szpitalach, w których wykonuje się taki zabieg – do 60 minut
      b) w pozostałych przypadkach – do 90 minut (60 minut, jeśli chory trafia wcześnie z dużym zagrożonym obszarem mięśnia sercowego)
      c) zamiast fibrynolizy – do 120 minut (90 min, jeśli chory trafia wcześnie z dużym zagrożonym obszarem mięśnia sercowego); jeśli zwłoka byłaby dłuższa, należy rozważyć fibrynolizę.
Czas od skutecznej fibrynolizy do wykonania koronarografii powinien wynosić 3–24 godzin.

Zalecenia dotyczące pierwotnej PCI

1. Zaleca się:
   1) pierwotną PCI zamiast fibrynolizy, jeśli zabieg wykona doświadczony zespół w ciągu 120 minut od pierwszego kontaktu medycznego [I/A]
   2) pierwotną PCI u chorych z ciężką ostrą niewydolnością serca lub ze wstrząsem kardiogennym, pod warunkiem że spodziewane opóźnienie związane z PCI nie będzie zbyt długie i od wystąpienia objawów podmiotowych upłynęło niewiele czasu [I/B]
   3) pierwotną PCI z wszczepieniem stentu, a nie samą angioplastykę balonową [I/A].
2. Należy rozważyć:
   1) ograniczenie pierwotnej PCI do naczynia odpowiedzialnego za zawał, z wyjątkiem wstrząsu kardiogennego i utrzymującego się niedokrwienia mięśnia sercowego po PCI w zakresie zmiany podejrzewanej o spowodowanie zawału [IIa/B]
   2) wykonanie zabiegu z dojścia promieniowego, a nie udowego, pod warunkiem że operator ma odpowiednie doświadczenie [IIa/B]
   3) wszczepienie stentów uwalniających lek (DES) zamiast stentów metalowych (BMS), jeśli chory nie ma przeciwwskazań do długotrwałej podwójnej terapii przeciwpłytkowej (tj. nie ma wskazania do leczenia doustnym antykoagulantem ani dużego oszacowanego długoterminowego ryzyka krwawienia) i prawdopodobnie będzie przestrzegał zaleceń lekarskich [IIa/A]
   4) rutynową aspirację zakrzepu [IIa/B].
3. Nie zaleca się rutynowego stosowania:
   1) urządzeń do protekcji dystalnej [III/C]
   2) kontrapulsacji wewnątrzaortalnej u chorych bez wstrząsu [III/A].

Zalecenia dotyczące okołozabiegowego stosowania leków przeciwzakrzepowych w pierwotnej PCI

Leczenie przeciwpłytkowe

1. Zaleca się stosowanie:
   1) kwasu acetylosalicylowego (ASA) doustnie lub dożylnie (u chorych, którzy nie są w stanie połykać tabletek) [I/B]
2) blokera receptora ADP (w połączeniu z ASA) [I/A]
   a) prasugrelu u chorych w wieku <75 lat, nieprzyjmujących dotychczas klopidogrelu, u których nie wystąpił wcześniej udar mózgu ani napad przemijającego niedokrwienia mózgu [I/B]
   b) tikagreloru [I/B]
   c) klopidogrelu, jeśli prasugrel i tikagrelor są niedostępne lub przeciwwskazane [I/C].
2. Należy rozważyć zastosowanie blokera GP IIb/IIIa jako leczenia ratunkowego, jeśli w koronarografii stwierdza się masywny zakrzep, wolny przepływ lub brak powrotu przepływu, bądź powikłanie zakrzepowe [IIa/C].
3. Można rozważyć:
   1) rutynowe stosowanie blokera GP IIb/IIIa u chorych poddawanych pierwotnej PCI z zastosowaniem heparyny niefrakcjonowanej (HNF), jeśli nie ma przeciwwskazań [IIb/B]
   2) wcześniejsze (a nie w pracowni hemodynamicznej tuż przed zabiegiem) stosowanie blokera GP IIb/IIIa u chorych z grupy dużego ryzyka transportowanych w celu wykonania pierwotnej PCI [IIb/B].
Można zastosować jeden z następujących blokerów GP IIb/IIIa: abciksymab [A], eptifibatyd (z podwójną dawką nasycającą) [B] lub tirofiban (z dużą dawką nasycającą) [B].

Leki przeciwkrzepliwe

1. Zaleca się stosowanie:    1) leku przeciwkrzepliwego pozajelitowo w przypadku pierwotnej PCI [I/C]
   2) biwalirudyny (zamiast HNF i blokera GP IIb/IIIa); przy jej stosowaniu bloker GP IIb/IIIa można podać tylko jako leczenie ratunkowe [I/B]
   3) HNF (z blokerem GP IIb/IIIa lub bez tego leku) u chorych nieotrzymujących biwalirudyny lub enoksaparyny [I/C].
2. Można rozważyć preferowanie enoksaparyny (z blokerem GP IIb/IIIa lub bez tego leku) zamiast HNF [IIb/B].
3. Nie zaleca się stosowania:
   1) fondaparynuksu u chorych poddawanych pierwotnej PCI [III/B]
   2) fibrynolizy przed planowaną pierwotną PCI [III/A].

Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego

1. Przeciwwskazania bezwzględne
   1) przebyty kiedykolwiek krwotok wewnątrzczaszkowy lub udar mózgu o nieznanej przyczynie
   2) udar niedokrwienny mózgu przebyty w ciągu ostatnich 6 miesięcy
   3) uszkodzenie, nowotwór lub malformacja tętniczo-żylna ośrodkowego układu nerwowego
   4) poważny uraz lub operacja, lub obrażenia głowy w ciągu ostatnich 3 tygodni
   5) krwawienie do przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego miesiąca
   6) znana skaza krwotoczna (z wyłączeniem miesiączek)
   7) rozwarstwienie aorty
   8) nakłucie w miejscu niedającym się ucisnąć, wykonane w ciągu ostatnich 24 godzin (np. biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe)
2. Przeciwwskazania względne
   1) napad przemijającego niedokrwienia mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy
   2) leczenie doustnym antykoagulantem
   3) ciąża i pierwszy tydzień połogu
   4) oporne nadciśnienie tętnicze (ciśnienie tętnicze skurczowe >180 mm Hg i/lub ciśnienie rozkurczowe >110 mm Hg)
   5) zaawansowana choroba wątroby
   6) infekcyjne zapalenie wsierdzia
   7) czynny wrzód trawienny
   8) przedłużona lub urazowa resuscytacja.

Zalecenia dotyczące leczenia fibrynolitycznego

Zaleca się stosowanie:
   1) leczenia fibrynolitycznego w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów podmiotowych u chorych bez przeciwwskazań, jeśli pierwotna PCI nie może być wykonana przez doświadczony zespół w ciągu 120 minut od pierwszego kontaktu medycznego [I/A]. U chorych w okresie do 2 godzin od wystąpienia objawów podmiotowych, z dużym zawałem i małym ryzykiem krwawienia, należy rozważyć leczenie fibrynolityczne, jeśli czas od pierwszego kontaktu medycznego do napełnienia balonu wynosi >90 minut [IIa/B]. Jeśli to jest możliwe, leczenie fibrynolityczne należy rozpocząć przed przywiezieniem chorego do szpitala [IIa/A]. Należy preferować leki swoiste dla fibryny (tenekteplaza, alteplaza, reteplaza), a nie leki nieswoiste [I/B].
   2) ASA (doustnie lub dożylnie) [I/B] w połączeniu z klopidogrelem [I/A].

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwtrombinowego u chorych otrzymujących leczenie fibrynolityczne

1. U chorych ze STEMI otrzymujących leczenie fibrynolityczne zaleca się do czasu rewaskularyzacji (jeśli się ją wykonuje) lub podczas hospitalizacji do 8 dni stosowanie leku przeciwkrzepliwego [I/A]:
   1) enoksaparyny dożylnie, a następnie podskórnie (lek preferowany) [I/A] albo
   2) HNF w dawce dostosowanej do masy ciała we wstrzyknięciu dożylnym, a następnie we wlewie dożylnym [I/C].
2. U chorych leczonych streptokinazą należy rozważyć zastosowanie fondaparynuksu we wstrzyknięciu dożylnym i następnie podanie dawki podskórnej po 24 godzinach [IIa/B].

Zalecenia dotyczące interwencji po leczeniu fibrynolitycznym

1. Zaleca się przewiezienie wszystkich chorych po leczeniu trombolitycznym do ośrodka, w którym wykonuje się PCI [I/A].
2. Zaleca się wykonanie:
   1) ratunkowej PCI niezwłocznie po stwierdzeniu nieskuteczności leczenia fibrynolitycznego (po 60 min obniżenie uniesionego odcinka ST o <50%) [I/A]
   2) pilnej PCI w przypadku nawracającego niedokrwienia mięśnia sercowego lub objawów ponownego zamknięcia tętnicy po początkowo udanej fibrynolizie [I/B]
   3) pilnej koronarografii, z zamiarem rewaskularyzacji, u chorych z niewydolnością serca lub we wstrząsie [I/A]
   4) koronarografii, z zamiarem rewaskularyzacji tętnicy odpowiedzialnej za zawał, po udanej fibrynolizie [I/A].
3. Koronarografię u chorych w stanie stabilnym po udanej fibrynolizie najlepiej wykonać po upływie 3–24 godzin [IIa/A].

Dawkowanie leków fibrynolitycznych
1. Streptokinaza: 1,5 mln j. w ciągu 30–60 minut dożylnie (nie stosować, jeśli pacjent wcześniej otrzymywał streptokinazę lub anistreplazę).
2. Alteplaza (tPA): 15 mg we wstrzyknięciu dożylnym, 0,75 mg/kg w ciągu 30 minut (do 50 mg), następnie 0,5 mg/kg w ciągu 60 minut dożylnie (do 35 mg).
3. Reteplaza (r-PA): 2 wstrzyknięcia dożylne po 10 j. w odstępie 30 minut.
4. Tenekteplaza (TNK-tPA): pojedyncze wstrzyknięcie dożylne: u chorych o masie ciała <60 kg – 30 mg; 60 do <70 – 35 mg; 70 do <80 kg – 40 mg; 80 do <90 kg – 45 mg; ≥90 kg – 50 mg.

Dawkowanie leków przeciwpłytkowych

Chorzy poddawani pierwotnej PCI
1. ASA: dawka nasycająca 150–300 mg doustnie lub 80–150 mg dożylnie (jeśli chory nie może przyjmować leków doustnie), następnie dawka podtrzymująca 75–100 mg/d.
2. Klopidogrel: dawka nasycająca 600 mg doustnie, następnie dawka podtrzymująca 75 mg/d.
3. Prasugrel: dawka nasycająca 60 mg doustnie, następnie dawka podtrzymująca 10 mg/d; u chorych o masie ciała <60 kg zaleca się dawkę podtrzymującą 5 mg/d; u chorych w wieku >75 lat zasadniczo nie zaleca się stosowania prasugrelu, ale jeśli uzna się to za konieczne, należy stosować dawkę 5 mg/d.
4. Tikagrelor: dawka nasycająca 180 mg doustnie, następnie dawka podtrzymująca 90 mg 2 razy dziennie.
5. Abciksymab: dawka nasycająca 0,25 mg/kg dożylnie, następnie 0,125 µg/kg/min we wlewie (maks. 10 µg/min) przez 12 godzin.
6. Eptifibatyd: 2 wstrzyknięcia nasycające po 180 µg/kg dożylnie w odstępie 10 minut, następnie wlew 2,0 µg/kg/min przez 18 godzin.
7. Tirofiban: 25 µg/kg dożylnie we wstrzyknięciu trwającym 3 minuty, następnie wlew podtrzymujący 0,15 µg/kg/min przez 18 godzin.

Chorzy otrzymujący leczenie fibrynolityczne
1. ASA: dawka początkowa 150–500 mg doustnie lub 250 mg dożylnie (jeśli chory nie może przyjmować leku doustnie).
2. Klopidogrel: dawka nasycająca 300 mg doustnie u chorych w wieku ?75 lat, następnie dawka podtrzymująca 75 mg/d.

Chorzy niepoddawani leczeniu reperfuzyjnemu
1. ASA: dawka początkowa 150–500 mg doustnie
2. Klopidogrel: 75 mg/d doustnie.

Dawkowanie leków przeciwtrombinowych

Chorzy poddawani pierwotnej PCI
1. HNF: 70–100 j./kg we wstrzyknięciu dożylnym, jeśli się nie planuje zastosowania blokera GP IIb/IIIa; 50–60 j./kg we wstrzyknięciu dożylnym razem z blokerem GP IIb/IIIa.
2. Enoksaparyna: 0,5 mg/kg we wstrzyknięciu dożylnym.
3. Biwalirudyna: 0,75 mg/kg we wstrzyknięciu dożylnym, następnie 1,75 mg/kg/h we wlewie dożylnym przez 4 godziny po zabiegu, jeśli jest to klinicznie uzasadnione; po zaprzestaniu tego wlewu można kontynuować wlew 0,25 mg/kg/h przez 4–12 godzin, jeśli jest to konieczne ze względów klinicznych.

Chorzy otrzymujący leczenie fibrynolityczne
1. HNF: 60 j./kg we wstrzyknięciu dożylnym (maks. 4000 j.), następnie wlew dożylny 12 j./kg (maks. 1000 j./h) przez 24–48 godzin; docelowa wartość APTT: 50–70 s lub 1,5–2,0 razy wartość kontrolna, z kontrolnymi oznaczeniami po 3, 6, 12 i 24 godzinach.
2. Enoksaparyna: u chorych w wieku <75 lat 30 mg we wstrzyknięciu dożylnym, następnie po upływie 15 minut 1 mg/kg podskórnie co 12 godzin do wypisania ze szpitala przez maksymalnie 8 dni; 2 pierwsze dawki nie powinny przekraczać 100 mg. U chorych w wieku >75 lat bez początkowego wstrzyknięcia dożylnego należy rozpocząć od dawki podskórnej 0,75 mg/kg, pierwsze 2 dawki podskórne nie powinny przekraczać 75 mg; u chorych z klirensem kreatyniny <30 ml/min, niezależnie od wieku, dawki podskórne należy podawać co 24 godziny.
3. Fondaparynuks: 2,5 mg we wstrzyknięciu dożylnym, następnie wstrzyknięcia podskórne 2,5 mg raz dziennie przez 8 dni lub do wypisania ze szpitala.

Chorzy niepoddawani leczeniu reperfuzyjnemu

HNF lub enoksaparyna, lub fondaparynuks w takich samych dawkach jak u chorych otrzymujących leczenie fibrynolityczne.

Zalecane początkowe dawkowanie leków przeciwzakrzepowych u chorych z przewlekłą chorobą nerek (oszacowany klirens kreatyniny <60 ml/min)

1. Nie ma potrzeby dostosowywania dawek:
   1) ASA
   2) klopidogrelu
   3) prasugrelu (nie ma danych dotyczących chorych ze schyłkową niewydolnością nerek i chorych dializowanych)
   4) tikagreloru (uwaga jw.)
   5) enoksaparyny we wstrzyknięciu (u chorych po leczeniu fibrynolitycznym z klirensem kreatyniny <30 ml/min dawki podskórne należy podawać co 24 h)
   6) HNF we wstrzyknięciu
   7) fondaparynuksu (nie ma danych dotyczących chorych ze schyłkową chorobą nerek i chorych dializowanych)
   8) abciksymabu (należy starannie rozważyć ryzyko krwawienia).
2. Biwalirudyna: u chorych z umiarkowaną niewydolnością nerek (GFR 30–59 ml/min) powinno się zmniejszyć początkowy wlew do 1,4 mg/kg/h (wstrzyknięcie nasycające pozostaje niezmienione); u chorych z ciężką niewydolnością nerek (GFR <30 ml/min) i u chorych dializowanych biwalirudyna jest przeciwwskazana.
3. Eptifibatyd: u chorych z umiarkowaną niewydolnością nerek (GFR >30 i <50 ml/min) należy podać dawkę nasycającą we wstrzyknięciu dożylnym 180 µg, a następnie w ciągłym wlewie dawkę 1,0 µg/kg/min przez cały czas leczenia; u chorych z ciężką niewydolnością nerek (GFR <30 ml/min) eptifibatyd jest przeciwwskazany.
4. Tirofiban: u chorych z ciężką niewydolnością nerek (GFR <30 ml/min) dawkę podawaną we wlewie powinno się zmniejszyć o 50%.

Zalecenia dotyczące postępowania w hiperglikemii u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST

1. Zaleca się:
   1) pomiary glikemii w ramach wstępnej oceny wszystkich chorych oraz powtarzane pomiary u chorych z rozpoznaną cukrzycą lub hiperglikemią [I/C]
   2) opracowanie planu optymalnej kontroli glikemii i wtórnej prewencji przed wypisaniem chorego na cukrzycę ze szpitala [I/C].
Docelowe stężenie glukozy we krwi w ostrej fazie zawału serca powinno wynosić ≤11,0 mmol/l (200 mg/dl) przy jednoczesnym unikaniu spadku glikemii <5 mmol/l (90 mg/dl).
2. Należy rozważyć:
   1) u niektórych chorych, w celu osiągnięcia docelowej glikemii – stosowanie insuliny we wlewie w dawce dostosowywanej, z jednoczesnym monitorowaniem glikemii, pod warunkiem że unika się hipoglikemii [IIa/B]
   2) u chorych z hiperglikemią, ale bez cukrzycy w wywiadach – oznaczenie stężenia glukozy na czczo i odsetka HbA1c, a w niektórych przypadkach wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy po wypisaniu ze szpitala [IIa/B].
3. Nie zaleca się rutynowego stosowania wlewu glukozy z insuliną i potasem [III/A].

Zalecenia dotyczące zagadnień logistycznych pobytu chorego w szpitalu

1. Wszystkie szpitale, w których leczy się chorych ze STEMI, powinny mieć odpowiednio wyposażony oddział intensywnej terapii kardiologicznej, aby zapewnić pełną opiekę chorym, w tym leczenie niedokrwienia mięśnia sercowego, ciężkiej niewydolności serca, arytmii i częstych chorób współistniejących [I/C].
2. Chorzy po niepowikłanym skutecznym leczeniu reperfuzyjnym powinni przebywać na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej przez co najmniej 24 godziny, po czym mogą zostać przekazani na oddział mniej specjalistyczny na łóżko z zapewnionym monitorowaniem na kolejne 24–48 godzin [I/C].
3. Wczesne przekazanie (tego samego dnia) do szpitala bez pracowni hemodynamicznej można rozważyć w przypadku wybranych chorych z grupy małego ryzyka po udanej pierwotnej PCI, u których nie obserwowano zaburzeń rytmu serca [IIb/C].
4. Wczesne wypisanie ze szpitala (po ok. 72 h) jest rozsądne u wybranych chorych z grupy małego ryzyka, jeśli została zaplanowana wczesna rehabilitacja i odpowiednia obserwacja [IIb/B].

Zalecenia dotyczące badań obrazowych i prób obciążeniowych

1. W ostrej fazie zawału serca, gdy rozpoznanie nie jest pewne, może być przydatne wykonanie w trybie pilnym echokardiografii. Jeśli jednak wynik badania nie jest jednoznaczny lub badanie to jest niedostępne, albo nadal pozostają wątpliwości – należy rozważyć wykonanie koronarografii w trybie pilnym [I/C].
2. Po ostrej fazie zawału serca u wszystkich chorych należy wykonać echokardiografię w celu oceny wielkości zawału i czynności lewej komory w spoczynku [I/B]. Jeśli wykonanie echokardiografii nie jest możliwe, alternatywnym badaniem może być rezonans magnetyczny (MR) [IIb/C].
3. Przed wypisaniem lub po wypisaniu ze szpitala u chorych z chorobą wielonaczyniową, a także u chorych, u których rozważa się rewaskularyzację w zakresie innych naczyń niż tętnica odpowiedzialna za zawał – wskazane jest wykonanie próby wysiłkowej lub próby obciążeniowej z badaniem obrazowym (np. obciążeniowej scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego, echokardiografii obciążeniowej, PET lub MR) w celu oceny niedokrwienia i żywotności mięśnia sercowego [I/A].
4. Angiografia techniką TK nie ma zastosowania w rutynowym postępowaniu z chorymi ze STEMI [III/C].

Zalecenia dotyczące rutynowych terapii w STEMI – leczenie w fazie ostrej i podostrej oraz leczenie przewlekłe

1. Chorym ze STEMI palącym papierosy trzeba udzielić porady antynikotynowej i dać skierowanie do programu leczenia uzależnienia od tytoniu [I/B]. Taką interwencję powinny zapewniać wszystkie szpitale, w których leczy się chorych ze STEMI [I/C].
2. Zaleca się rehabilitację opartą na ćwiczeniach fizycznych [I/B].
3. Po STEMI zaleca się bezterminowe stosowanie leczenia przeciwpłytkowego z użyciem ASA w małej dawce (75–100 mg/d) [I/A].
4. U chorych, którzy nie mogą przyjmować ASA, zaleca się stosowanie klopidogrelu [I/B].
5. U chorych poddanych PCI zaleca się stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej z zastosowaniem ASA i prasugrelu albo ASA i tikagreloru (leczenie preferowane względem ASA z klopidogrelem) [I/A].
6. Podwójne leczenie przeciwpłytkowe z zastosowaniem ASA i doustnego antagonisty receptora ADP trzeba kontynuować przez 12 miesięcy po STEMI [I/C], a co najmniej przez miesiąc u chorych po wszczepieniu BMS [I/C] i przez co najmniej 6 miesięcy u chorych po wszczepieniu DES [IIb/B].
7. U chorych ze skrzepliną w lewej komorze należy stosować leczenie przeciwkrzepliwe przez co najmniej 3 miesiące [IIa/B].
8. U chorych z jednoznacznymi wskazaniami do doustnej antykoagulacji (np. migotanie przedsionków z punktacją ≥2 w skali CHA₂DS₂-VASc lub z mechaniczną protezą zastawkową) należy stosować lek przeciwkrzepliwy w połączeniu z leczeniem przeciwpłytkowym [I/C].
9. U chorych wymagających potrójnej terapii przeciwzakrzepowej (2 leków przeciwpłytkowych i leku przeciwkrzepliwego), na przykład z powodu wszczepienia stentu i bezwzględnego wskazania do stosowania doustnego antykoagulantu, należy ograniczyć czas podwójnej terapii przeciwpłytkowej w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia [I/C].
10. U wybranych chorych otrzymujących ASA i klopidogrel można rozważyć zastosowanie rywaroksabanu w małej dawce (2,5 mg 2 × dz.), jeśli ryzyko krwawienia jest małe [IIb/B].
11. U chorych po STEMI, którym nie wszczepiono stentu, powinno się stosować podwójną terapię przeciwpłytkową przez rok [IIa/C].
12. Podczas stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u chorych z dużym ryzykiem krwawienia należy rozważyć stosowanie inhibitora pompy protonowej w celu ochrony błony śluzowej żołądka i zapobiegania krwawieniu [IIa/C].
13. U wszystkich chorych ze STEMI należy rozważyć stosowanie doustnego β-blokera w czasie hospitalizacji i po wypisaniu ze szpitala, jeśli nie ma przeciwwskazań [IIa/B].
14. Leczenie doustnym β-blokerem jest wskazane u chorych z niewydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory [I/A].
15. U chorych z hipotensją lub niewydolnością serca trzeba unikać dożylnego podawania β-blokerów [III/B].
16. Dożylne podawanie ß-blokera przy przyjęciu należy rozważyć u chorych bez przeciwwskazań, z wysokim ciśnieniem krwi i/lub tachykardią, i bez objawów przedmiotowych niewydolności serca [IIa/B].
17. U wszystkich chorych ze STEMI trzeba tak szybko, jak to możliwe, po przyjęciu do szpitala wykonać badanie profilu lipidowego na czczo [I/C].
18. Zaleca się rozpoczęcie lub kontynuowanie leczenia statyną w dużej dawce wcześnie po przyjęciu do szpitala u wszystkich chorych ze STEMI bez przeciwwskazań lub nietolerancji statyn w wywiadach, niezależnie od wyjściowego stężenia cholesterolu we krwi [I/A].
19. Po upływie 4–6 tygodni należy rozważyć ponowne oznaczenie stężenia cholesterolu frakcji LDL w celu upewnienia się, czy została osiągnięta wartość docelowa (≤1,8 mmol/l [70 mg/dl]) [IIa/C].
20. Zastosowanie werapamilu można rozważyć w celu wtórnej prewencji u chorych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania β-blokerów i bez niewydolności serca [IIb/B].
21. Zastosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny (ACEI) jest wskazane już w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia STEMI u chorych z cechami niewydolności serca, ze skurczową dysfunkcją lewej komory, z cukrzycą lub z zawałem ściany przedniej [I/A].
22. Blokery receptora angiotensynowego (ARB; preferowany walsartan) stanowią alternatywę dla ACEI u chorych z niewydolnością serca lub z dysfunkcją skurczową lewej komory, szczególnie tych, którzy nie tolerują ACEI [I/B].
23. Zastosowanie ACEI należy rozważyć u wszystkich chorych bez przeciwwskazań [IIa/A].
24. Zastosowanie antagonisty aldosteronu (np. eplerenonu) jest wskazane u chorych z LVEF ?40% i z niewydolnością serca lub z cukrzycą, pod warunkiem że nie występuje niewydolność nerek lub hiperkaliemia [I/B].

Leczenie powikłań

Zalecenia dotyczące leczenia niewydolności serca i dysfunkcji lewej komory

Łagodna niewydolność serca (II klasa Killipa)

1. Zaleca się stosowanie:
   1) tlenu – w celu utrzymania wysycenia tlenem krwi tętniczej >95% [I/C]
   2) diuretyku pętlowego (np. furosemidu 20–40 mg dożylnie); dawkę należy powtarzać co 1–4 godzin w razie potrzeby [I/C]
   3) ACEI u wszystkich chorych z objawami niewydolności serca i/lub cechami dysfunkcji lewej komory, jeśli nie ma hipotensji, hipowolemii i niewydolności nerek [I/A]
   4) ARB (walsartanu) jako alternatywy dla ACEI, szczególnie u chorych nietolerujących ACEI [I/B]
   5) antagonisty aldosteronu (eplerenonu) u wszystkich chorych z objawami niewydolności serca i/lub cechami dysfunkcji lewej komory, pod warunkiem że nie występuje niewydolność nerek lub hiperkaliemia [I/B].
2. Należy rozważyć zastosowanie:
   1) azotanu lub nitroprusydku sodu dożylnie u chorych z podwyższonym skurczowym ciśnieniem tętniczym [IIa/C]
   2) hydralazyny i diazotanu izosorbidu u chorych nietolerujących zarówno ACEI, jak i ARB [IIa/C].

Umiarkowana niewydolność serca (III klasa Killipa)

1. Zaleca się stosowanie:
   1) tlenu [I/C]
   2) wspomagania wentylacji, w zależności od wy - niku gazometrii [I/C]
   3) diuretyku pętlowego (np. furosemidu 20–40 mg dożylnie), dawkę należy powtarzać co 1–4 godzin w razie potrzeby [I/C]
   4) morfiny (należy monitorować oddychanie; często występują nudności i może być konieczne zastosowanie leku przeciwwymiotnego; poleca się stosowanie małych dawek, powtarzanych w razie potrzeby) [I/C]
   5) azotanów, jeśli nie ma hipotensji [I/C]
   6) antagonisty aldosteronu (spironolaktonu lub eplerenonu), jeśli LVEF ≤40% [I/B]
   7) rozważenie wczesnej rewaskularyzacji, jeśli pacjent nie został jeszcze poddany leczeniu rewaskularyzacyjnemu [I/C].
2. Należy rozważyć stosowanie:
   1) leków inotropowych – dopaminy [IIa/C] lub dobutaminy [IIa/C]; można rozważyć zastosowanie lewosymendanu (lek o działaniu inotropowo dodatnim i rozszerzającym naczynia) [IIb/C]
   2) ultrafiltracji [IIa/B].

Wstrząs kardiogenny (IV klasa Killipa)

1. Zaleca się:
   1) podawanie tlenu i mechaniczne wspomaganie wentylacji, w zależności od wyników gazometrii [I/C]
   2) niezwłoczne wykonanie echokardiografii z badaniem doplerowskim w celu wykrycia mechanicznych powikłań zawału, oceny czynności skurczowej i obciążenia serca [I/C]
   3) przetransportowanie chorych z grupy dużego ryzyka do ośrodka referencyjnego [I/C]
   4) rozważenie wykonania pilnej rewaskularyzacji (PCI lub pomostowania aortalno-wieńcowego [CABG]) u kwalifikujących się chorych [I/B].
2. Należy rozważyć zastosowanie:
   1) leczenia fibrynolitycznego, jeśli PCI lub CABG nie są dostępne [IIa/C]
   2) leku o dodatnim działaniu inotropowym i kurczącym naczynia – dopaminy [IIa/C] lub dobutaminy [IIa/C]; można rozważyć zastosowanie noradrenaliny (preferowana względem dopaminy, gdy ciśnienie krwi jest niskie) [IIb/B].
3. Można rozważyć zastosowanie:
   1) kontrapulsacji wewnątrzaortalnej [IIb/B]
   2) urządzenia wspomagającego czynność lewej komory w celu podtrzymania krążenia u chorych w stanie wstrząsu opornego na leczenie [IIb/C].
   3) cewnika Swana i Ganza w celu oceny hemodynamicznej [IIb/B].

Zalecenia dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków

U chorych z migotaniem przedsionków, którego przyczyna została usunięta (np. niedokrwienie mięśnia sercowego), należy rozważyć leczenie przywracające rytm zatokowy [IIa/C].

Doraźna kontrola częstotliwości rytmu u chorych z migotaniem przedsionków

Zaleca się stosowanie:
   1) dożylne β-blokera lub blokera kanału wapniowego niebędącego pochodną dihydropirydyny (np. diltiazemu lub werapamilu), jeśli nie ma objawów przedmiotowych ostrej niewydolności serca (blokery kanału wapniowego należy stosować ostrożnie lub unikać ich stosowania u chorych z niewydolnością serca ze względu na ich ujemne działanie inotropowe) [I/A]
   2) amiodaronu lub glikozydu naparstnicy dożylnie w przypadku szybkiej czynności komór u chorych z ostrą niewydolnością serca lub hipotensją [I/B].

Kardiowersja

1. Zaleca się:
   1) niezwłoczne wykonanie kardiowersji elektrycznej, gdy nie można szybko uzyskać odpowiedniej kontroli częstotliwości rytmu za pomocą leków u chorych z migotaniem przedsionków i utrzymującym się niedokrwieniem mięśnia sercowego, ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi lub niewydolnością serca [I/C]
   2) zastosowanie amiodaronu dożylnie w celu przywrócenia rytmu zatokowego u chorych w stanie stabilnym z migotaniem przedsionków o niedawnym początku i strukturalną chorobą serca [I/A].
2. Nie zaleca się stosowania digoksyny [III/A], werapamilu [III/B], sotalolu [III/B], metoprololu [III/B] i innych β-blokerów [III/C] w celu przywracania rytmu zatokowego u chorych z migotaniem przedsionków o niedawnym początku, ponieważ są nieskuteczne (β-bloker i digoksyna mogą być stosowane w celu kontroli częstotliwości rytmu).

Zalecenia dotyczące postępowania w komorowych zaburzeniach rytmu i zaburzeniach przewodzenia w ostrej fazie STEMI

1. Zaleca się wykonanie kardiowersji elektrycznej w przypadku trwałego częstoskurczu komorowego [I/C].
2. Należy rozważyć:
   1) w przypadku trwałego jednokształtnego częstoskurczu komorowego opornego na kardiowersję elektryczną lub nawracającego po kardiowersji – zastosowanie amiodaronu dożylnie [IIa/C]; można też rozważyć zastosowanie dożylnie lidokainy lub sotalolu [IIb/C]
   2) przerwanie częstoskurczu komorowego za pomocą stymulacji przezżylnej, jeśli częstoskurcz jest oporny na kardiowersję lub często nawraca pomimo stosowania leków antyarytmicznych [IIa/C]
   3) samą obserwację albo leczenie dożylne β-blokerem, sotalolem lub amiodaronem w przypadku nawracających objawowych salw nietrwałego częstoskurczu komorowego jednokształtnego [IIa/C].
Uwaga: nie należy stosować leków wydłużających odstęp QT, jeśli wyjściowo jest wydłużony; nie należy stosować sotalolu ani innych β-blokerów dożylnie, jeśli LVEF jest mała.

Częstoskurcz komorowy wielokształtny

1. Zaleca się:
   1) stosowanie dożylne β-blokera [I/B] i amiodaronu [I/C]; można zastosować dożylnie lidokainę [IIb/C]
   2) pilne wykonanie koronarografii, jeśli nie można wykluczyć niedokrwienia mięśnia sercowego [I/C]
   3) pilną ocenę i ewentualne skorygowanie zaburzeń elektrolitowych oraz rozważenie podania magnezu [I/C].
2. Należy rozważyć zastosowanie stymulacji przezżylnej lub wlewu izoproterenolu [IIa/C].

Chorzy z bradykardią zatokową związaną z hipotensją, blokiem AV II stopnia (Mobitz II) lub III stopnia z bradykardią powodującą hipotensję lub niewydolność serca

Zaleca się:
   1) stosowanie: dożylnie atropiny [I/C], a w razie jej nieskuteczności – czasowej stymulacji [I/C]
   2) pilne wykonanie koronarografii z perspektywą rewaskularyzacji, jeśli wcześniej chory nie został poddany leczeniu reperfuzyjnemu [I/C].

Postępowanie w arytmiach komorowych i ocena długoterminowego ryzyka nagłego zgonu

Zaleca się:
   1) wykonanie specjalistycznego badania elektrofizjologicznego w celu oceny wskazań do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora w ramach wtórnej prewencji nagłej śmierci sercowej u chorych z istotną dysfunkcją lewej komory, u których występuje hemodynamicznie niestabilny trwały częstoskurcz komorowy lub którzy przebyli udaną resuscytację z powodu migotania komór po ostrej fazie zawału serca [I/A]
   2) ocenę ryzyka nagłego zgonu sercowego w celu ustalenia wskazań do wszczepienia kardiowertera- defibrylatora w ramach prewencji pierwotnej poprzez ocenę LVEF (za pomocą echokardiografii) co najmniej 40 dni po wystąpieniu zawału serca u chorych z LVEF ≤40% [I/A].

Inne powikłania STEMI

Pewne cechy demograficzne i kliniczne (zaawansowany wiek, niewydolność serca w II–IV klasie Killipa, choroba trójnaczyniowa, zawał ściany przedniej, długi czas niedokrwienia i zmniejszony przepływ TIMI) zwiększają ryzyko powikłań. Jeśli te cechy występują u pacjenta, może być konieczne dokładniejsze monitorowanie jego stanu. Mechaniczne powikłania zawału serca mogą wystąpić nagle w ciągu pierwszych dni po STEMI; występują rzadziej w przypadku szybkiej i skutecznej reperfuzji. Wszystkie te stany zagrażają życiu, dlatego trzeba je niezwłocznie rozpoznawać i leczyć. Dzięki powtarzanemu badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu (co najmniej 2 razy dziennie) można wykryć u chorego nowy szmer sercowy spowodowany niedomykalnością mitralną lub ubytkiem przegrody międzykomorowej, które należy niezwłocznie zweryfikować echokardiograficznie.

1. Ostra niedomykalność zastawki mitralnej: leczenie polega na zmniejszeniu obciążenia następczego. Stosując dożylnie diuretyki, leki rozszerzające naczynia i leki działające inotropowo dodatnio oraz kontrapulsację wewnątrzaortalną, można ustabilizować stan chorego do czasu wykonania angiografii i operacji.
2. Pęknięcie wolnej ściany serca
3. Pęknięcie przegrody międzykomorowej: zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej może ustabilizować stan chorego do czasu wykonania angiografii i operacji. W przypadku hipotensji należy ostrożnie stosować dożylnie diuretyki i leki rozszerzające naczynia. Konieczne jest pilne leczenie operacyjne, ale nie ma zgodności co do tego, kiedy najlepiej operację przeprowadzić.
4. Zawał prawej komory: może być izolowany, ale częściej towarzyszy zawałowi ściany dolnej. Mimo poszerzenia żył szyjnych należy przetaczać płyny w celu utrzymania ciśnienia napełniania prawej komory. Nie powinno się stosować diuretyków i leków rozszerzających naczynia, gdyż nasilają hipotensję. W razie migotania przedsionków lub bloku przedsionkowo-komorowego należy szybko zastosować odpowiednie leczenie.
5. Zapalenie osierdzia: należy wykluczyć wysięk krwotoczny i tamponadę. Ból zazwyczaj się zmniejsza po zastosowaniu ASA w dużych dawkach, paracetamolu i kolchicyny. Należy unikać stosowania glikokortykosteroidów i długotrwałego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Perikardiocenteza jest rzadko potrzebna. W przypadku wysięku należy przerwać leczenie przeciwkrzepliwe, jeśli nie jest bezwzględnie wskazane.
6. Tętniak lewej komory: ACEI (lub ARB) i antagoniści aldosteronu zmniejszają nasilenie procesu przebudowy w zawałach pełnościennych, dlatego należy je zastosować wcześnie, po ustabilizowaniu stanu hemodynamicznego.
7. Zakrzep w lewej komorze: obecnie spotykany coraz rzadziej dzięki powszechnemu stosowaniu leków przeciwkrzepliwych w STEMI i wczesnemu leczeniu reperfuzyjnemu. Jeśli wystąpi, zaleca się stosowanie antagonisty witaminy K do 6 miesięcy, ale nie wiadomo, jakie mogą być następstwa takiego postępowania w erze stosowania stentów i podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Nie wiadomo, jaki jest optymalny czas potrójnego leczenia przeciwkrzepliwego. Kontrolne badanie obrazowe lewej komory po 3 miesiącach leczenia może pomóc w odstawieniu antykoagulacji, jeśli nie wykaże się w nim obecności zakrzepu.

KOMENTARZ

prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Skróty: ASA – kwas acetylosalicylowy, ESC – European Society of Cardiology, HNF – heparyna niefrakcjonowana, pPCI – pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa, STEMI – zawał serca z uniesieniem odcinka ST

W nowych wytycznych ESC dotyczących zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) znajduje się szereg nowości. W porównaniu z poprzednimi wytycznymi z 2008 roku zawierają one większą liczbę rekomendacji (157), w tym 61% klasy I, 24% klasy IIa, 8% klasy IIb i 7% klasy III. Jednak tylko 21% rekomendacji ma poziom wiarygodności danych A, 35% – B i aż 44% – C. Tak duża liczba zaleceń opartych na opiniach ekspertów, małych badaniach lub rejestrach wskazuje na potrzebę prowadzenia dalszych badań.

Duży nacisk położono w wytycznych na wczesne rozpoznanie zawału i skrócenie opóźnień leczenia. Momentem startowym jest pierwszy kontakt pacjenta z personelem medycznym. Niezbędne jest wykonanie i ocena EKG w ciągu 10 minut. Zwraca się uwagę na możliwość wystąpienia nietypowych objawów, zwłaszcza u kobiet, u chorych z cukrzycą i w starszym wieku. Leczenie pacjenta powinno się prowadzić w ośrodku ze stale dostępną pracownią hemodynamiczną. Wyznaczono granice opóźnień jako miarę jakości leczenia: czas gotowości pracowni hemodynamicznej maksymalnie w ciągu 60 minut od zawiadomienia, wykonanie pierwotnej przez skórnej interwenji wieńcowej (pPCI) w ciągu 90 minut (60 min u chorych z czasem od początku objawów <120 min i z rozległym zawałem), rozpoczęcie leczenia fibrynolitycznego w ciągu 30 minut (przy czym leczenie to należy podjąć, jeśli nie można wykonać pPCI w ciągu 120 min). Po raz pierwszy w sposób szczególny potraktowano chorych z rozległym zawałem i krótkim czasem od początku objawów, którzy – jak wynika m.in. z badania Pinto i wsp. – ponoszą potencjalnie największe szkody na skutek opóźnienia leczenia reperfuzyjnego.¹ Wykonanie koronarografii i ewentualnej angioplastyki zaleca się u wszystkich chorych po leczeniu fibrynolitycznym (u stabilnych chorych po skutecznym leczeniu fibrynolitycznym w ciągu 3–24 h). U chorych po zatrzymaniu krążenia z podejrzeniem zawału serca także należy przeprowadzić koronarografię. Chorzy, którzy pomimo skutecznej reanimacji po zatrzymaniu krążenia nie odzyskali przytomności, mają wskazania do terapeutycznej hipotermii. Stosowanie kontrapulsacji aortalnej nie jest wskazane u chorych bez wstrząsu kardiogennego, natomiast jej zastosowanie we wstrząsie jest słabym zaleceniem (IIb/B), podobnie jak zastosowanie urządzeń wspomagających czynność lewej komory (IIb/C) i cewnika Swana i Ganza w celu oceny hemodynamicznej (klasa IIb/B). Obniżenie klasy rekomendacji dla kontrapulsacji aortalnej potwierdziły wyniki badania IABP SHOCK II ogłoszone równocześnie z wytycznymi na tegorocznym Kongresie ESC w Monachium.² U chorych we wstrząsie, z niskim ciśnieniem tętniczym, wskazano na preferencyjne podawanie noradrenaliny względem dopaminy, ale siła tego zalecenia też jest słaba (IIb/B).³ W towarzyszącej STEMI niewydolności serca opornej na leczenie diuretyczne zaleca się stosowanie ultrafiltracji.

W wytycznych ESC zawarto nowe zalecenia dotyczące stentów oraz leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych. U chorych bez przeciwwskazań do przedłużonego podwójnego leczenia przeciwpłytkowego preferuje się stenty uwalniające lek. Po PCI zaleca się stosowanie wraz z kwasem acetylosalicylowym (ASA) prasugrelu u chorych nieprzyjmujących wcześniej klopidogrelu, bez przebytego udaru/napadu przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA) i w wieku <75 lat; tikagreloru u wszystkich chorych (bez przeciwwskazań), także u leczonych zachowawczo, a klopidogrelu tylko wtedy gdy prasugrel lub tikagrelor są niedostępne lub przeciwwskazane. Podwójne leczenie przeciwpłytkowe należy stosować, jak dotychczas zalecano, przez 12 miesięcy. Wskazano minimalne okresy leczenia: 1 miesiąc po wszczepieniu stentu metalowego i 6 miesięcy po wszczepieniu stentu uwalniającego lek. Inhibitory receptora GP IIb/IIIa zaleca się jako leczenie ratunkowe, jeśli w koronarografii występuje masywny zakrzep, wolny przepływ lub jego brak, bądź powikłanie zakrzepowe. Dopuszcza się rutynowe stosowanie tych leków z heparyną niefrakcjonowaną (HNF) w czasie pPCI, jeśli nie ma przeciwwskazań, jak również ich wcześniejsze podawanie chorym obciążonym dużym ryzykiem, których transportuje się do pracowni hemodynamicznej w celu wykonania pPCI. Oprócz abciksymabu dopuszcza się podawanie eptifibatydu z podwójną dawką nasycającą lub tirofibanu z dużą dawką nasycającą. Przed pPCI preferuje się biwalirudynę zamiast HNF z inhibitorem GP IIb/IIa, a enoksaparynę (dawka 0,5 mg/kg i.v.) zamiast HNF. Po raz pierwszy dopuszczono (zalecenie słabe IIb/B) podawanie nowego doustnego leku przeciwkrzepliwego rywaroksabanu wybranym chorym leczonym ASA i klopidogrelem, z małym ryzykiem krwawienia, proponując małą dawkę 2,5 mg 2 × dz., która była testowana w badaniu ATLAS ACS II TIMI 51.⁴ Zwraca się uwagę na konieczność zmniejszenia dawek leków u chorych w starszym wieku i z niewydolnością nerek.

W wytycznych zaleca się wykonanie badania echokardiograficznego u wszystkich chorych w ostrej fazie, gdy rozpoznanie jest niepewne, a w późniejszym okresie – w celu oceny wielkości zawału i funkcji serca. Tomografia komputerowa nie jest wskazana do rutynowego stosowania w STEMI.
Według wytycznych chory po niepowikłanym zabiegu reperfuzyjnym powinien przebywać w warunkach intensywnej terapii przez minimum 24 godziny, a następnie na monitorowanym łóżku terapii półintensywnej przez 24–48 godzin. Wczesny wypis ze szpitala (po ok. 72 h) można rozważyć u wybranych chorych małego ryzyka, jeśli została zaplanowana wczesna rehabilitacja. Wszystkim chorym zaleca się udział w programie rehabilitacyjnym. Chorym palącym papierosy należy udzielić odpowiedniej porady i zapewnić udział w programie leczenia uzależnienia od tytoniu.

Świeżo ogłoszone wytyczne ESC dotyczące STEMI umożliwiają istotny postęp w leczeniu tej grupy chorych, pod warunkiem że będą precyzyjnie stosowane. W polskich realiach mamy wszelkie szanse na dobrą realizację leczenia inwazyjnego, natomiast wciąż niedostępne są leki (prasugrel, tikagrelor, biwalirudyna), które uzyskały najwyższe rekomendacje w wytycznych i dla których wykazano zmniejszenie śmiertelności w porównaniu z leczeniem standardowym.^5-7

Ponad 140 pracowni hemodynamicznych w Polsce stanowi jeden z największych w Europie potencjałów leczenia chorych ze STEMI. Niestety średnie opóźnienie od pierwszego kontaktu medycznego do pPCI jest w Polsce znacznie większe, niż dopuszczają wytyczne. Nowe limity czasowe uwzględniające krótki czas od początku objawów i rozległość zawału jako wskazania do skrócenia opóźnienia do 60 minut stanowią trudne, ale jak sądzę, możliwe do spełnienia zadanie. W praktyce ważne jest, aby chorzy z podejrzeniem STEMI trafiali bezpośrednio do ośrodka z pracownią hemodynamiczną. Jeśli są wysyłani do takiego ośrodka z innego miejsca, to zarówno lekarze wysyłający, jak i przyjmujący, powinni skalkulować i uzgodnić realne opóźnienie pPCI. W tym celu zgodnie z wytycznymi należy się posługiwać protokołami i algorytmami postępowania, które powinno się wprowadzać i sprawdzać w konkretnych sieciach ośrodków na danym terenie. Należy liczyć czas opóźnienia, nie tylko wtedy gdy prowadzony jest specjalny rejestr, ale także dla potrzeb bieżącej praktyki. Obecnie w Polsce tylko <1% chorych ze STEMI otrzymuje leczenie fibrynolityczne, mimo że średnie opóźnienia pPCI przekraczają postulowane maksymalne wartości. Wydaje się, że w sytuacjach nieuniknionego opóźnienia lub braku zgody chorego na leczenie inwazyjne, jest w Polsce miejsce na leczenie fibrynolityczne. Leki swoiste dla fibryny, w tym podawane we wstrzyknięciach (tenekteplaza, reteplaza), powinny być dostępne na izbach przyjęć lub na oddziałach ratunkowych szpitali bardziej oddalonych od ośrodków kardiologii inwazyjnej.

W bieżącym numerze "Medycyny Praktycznej" przedstawiona jest także trzecia uniwersalna definicja zawału serca.⁸ Najnowsza wersja definicji zawału została ogłoszona równocześnie z wytycznymi dotyczącymi STEMI na Kongresie ESC w Monachium i nie jest cytowana w tych wytycznych. Wytyczne odnoszą się do wersji poprzedniej z 2007 roku. Definicja druga i trzecia nie różnią się zasadniczo. W kolejnych wersjach definicji przedstawiono klasyfikację typów zawału serca. Klasyfikacja ta nie znalazła jednak żadnego odzwierciedlenia w wytycznych ESC dotyczących STEMI, jak również w wytycznych dotyczących ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST z 2011 roku. Istotną trudność stanowi brak wyników badań określających wpływ leczenia na poszczególne typy zawału. Pojawił się postulat, aby w planowanych w przyszłości badaniach dotyczących ostrych zespołów wieńcowych uwzględniać jako punkty końcowe poszczególne typy zawału. W praktyce klinicznej, wobec szerokiego stosowania testów wysokiej czułości do oznaczania troponin, dużym wyzwaniem jest interpretacja wyników tych oznaczeń i decyzje dotyczące leczenia chorych z zawałem typu drugiego, spowodowanym inną przyczyną niż choroba wieńcowa, np. tachy- lub bradyarytmią, niedokrwistością, niewydolnością oddechową lub hipotensją. Te sytuacje wymagają indywidualnej oceny, zastanowienia się i dyskusji, gdyż w wytycznych brakuje odpowiednich rekomendacji postępowania.

Z jednej więc strony istnieje jednoznaczna potrzeba pełnego i dokładnego stosowania wytycznych, z drugiej zaś w wielu sytuacjach musimy polegać na rozumieniu mechanizmów patofizjologicznych i własnym doświadczeniu.

PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA

1. Pinto D.S., Kirtane A.J., Nallamothu B.K. i wsp.: Hospital delays in reperfusion for ST elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation, 2006; 114: 2019–2025
2. Thiele H., Zeymer U., Neumann H.J. i wsp.; IABP SHOCK II Trial Investigators: Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. N. Engl. J. Med., 2012; (publ. elektron. przed drukiem)
3. De Backer D., Biston P., Devriendt J. i wsp.: Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N. Engl. J. Med., 2010; 362: 779–789
4. Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D. i wsp.: Rivaroxaban in patients with a Recent Acute Coronary Syndrome. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 9–19
5. Montalescot G., Wiviott S.D., Braunwald E. i wsp.: Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomized controlled trial. Lancet, 2009; 373: 723–731
6. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. i wsp.: Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med., 2009; 361: 1045–1057
7. Stone G.W., Witzenbichler B., Gaugliumi G. i wsp.: Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 2008; 358: 2218–2230
8. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. i wsp.: Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction: third universal definition of myocardial infarction. Eur. Heart J., 2012 (publ. elektron. przed drukiem)