Skróty: AF – migotanie przedsionków, AHA – American Heart Association, ARB – bloker receptora angiotensynowego, ASA – kwas acetylosalicylowy, EMA – Europejska Agencja ds. Leków, ESC – European Society of Cardiology, ICD – kardiowerter-defibrylator, LQTS – nabyty zespół długiego QT, SCD – nagła śmierć sercowa, VKA – antagoniści witaminy K
Migotanie przedsionków
Migotanie przedsionków a ryzyko zgonu
Dotychczas przeprowadzone badania wykazały, że migotanie przedsionków (AF) zwiększa ryzyko zgonu około 2-krotnie, ale nie było wiadomo, czy dotyczy to również osób z pierwszym epizodem izolowanego AF. Problem ten podjęto, wykorzystując obserwacje prowadzone w populacji kobiet uczestniczących w badaniu Women's Health Study.1 Główny punkt końcowy obejmował zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych i zgon z innych przyczyn, a dodatkowy punkt końcowy stanowiły udar mózgu, niewydolność serca i zawał serca. W trakcie 15-letniej obserwacji AF wystąpiło u 1011 z 33 722 kobiet. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że pierwszy w życiu epizod AF znamiennie zwiększał ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (HR 2,14; 95% CI: 1,64–2,77), z przyczyn sercowo-naczyniowych (HR 4,18; 95% CI: 2,69–6,51) i z innych przyczyn (HR 1,66; 95% CI: 1,19–2,30). Potwierdzono więc przypuszczenie, że w populacji kobiet o wyjściowo małym ryzyku sercowo-naczyniowym wystąpienie pierwszego w życiu epizodu AF zwiększa ryzyko zgonu w dalszym okresie życia.
Leki antyarytmiczne
Pozytywna ocena dronedaronu w badaniu ATHENA była zachętą do przeprowadzenia kolejnego badania klinicznego – PALLAS.2 Objęto nim chorych z utrwalonym od >=6 miesięcy AF, w wieku >=65 lat, z co najmniej 1 czynnikiem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (choroba niedokrwienna serca, miażdżyca tętnic obwodowych, udar lub przemijające niedokrwienie mózgu, hospitalizacja z powodu niewydolności serca w ciągu ostatniego roku lub frakcja wyrzutowa lewej komory =<40%, wiek >=75 lat z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą). Chorzy otrzymywali losowo dronedaron (400 mg 2 × dz.) albo placebo. Przyjęto 2 główne (złożone) punkty końcowe: 1) udar mózgu, zawał serca, zatorowość obwodowa lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych; 2) nieplanowa hospitalizacja z przyczyny sercowo-naczyniowej lub zgon. Przewidywano włączenie 10 800 pacjentów, jednak ze względu na bezpieczeństwo badanie przerwano w lipcu 2011 roku po włączeniu 3236 osób. Pierwszy główny punkt końcowy wystąpił u 2,7% chorych leczonych dronedaronem i u 1,2% otrzymujących placebo (HR 2,29; 95%CI: 1,34–3,94; p = 0,002). Również drugi punkt końcowy stwierdzano częściej w grupie dronedaronu (7,8% vs 4,1%; HR 1,95; 95% CI: 1,45–2,62; p <0,001). Wyciągnięto wniosek, że u chorych z czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i utrwalonym AF dronedaron może zwiększać ryzyko wystąpienia niewydolności serca, udaru mózgu i zgonu z powodów sercowo-naczyniowych. Na podstawie wyników tego badania, a także innych danych pochodzących z okresu po rejestracji leku, Europejska Agencja ds. Leków (EMA) we wrześniu 2011 roku zmodyfikowała wskazania i przeciwwskazania do stosowania dronedaronu, który jest obecnie zastrzeżony dla napadowego lub przetrwałego AF z rytmem zatokowym w chwili włączenia tego leku.3 Wcześniej należy rozważyć zastosowanie innych leków antyarytmicznych. Nie powinno się stosować dronedaronu w utrwalonym AF, w niewydolności serca lub w skurczowej dysfunkcji lewej komory. W razie nawrotu AF należy rozważyć zmianę leku antyarytmicznego. Nie można stosować dronedaronu u pacjentów z wcześniejszym uszkodzeniem wątroby lub płuc w wyniku leczenia amiodaronem. U chorych przyjmujących dronedaron należy monitorować czynność wątroby i płuc oraz rytm serca.
Celiwaron jest kolejną po dronedaronie bezjodową pochodną amiodaronu, ocenianą w dwóch ostatnio opublikowanych badaniach klinicznych z randomizacją.4 Do badania MAIA włączono 673 chorych bezpośrednio po skutecznej kardiowersji AF, którym podawano celiwaron (50, 100, 200 lub 300 mg 1 × dz.), amiodaron (200 mg/d, po wcześniejszym wysyceniu lekiem) albo placebo. Po 3 miesiącach nie stwierdzono różnic między czasem do nawrotu AF u leczonych celiwaronem lub placebo. W badaniu CORYFEE u 150 chorych oceniano skuteczność celiwaronu (300 mg i 600 mg 1 × dz.) w porównaniu z placebo w przywracaniu rytmu zatokowego i nie stwierdzono przewagi leku. Oba badania nie potwierdziły przydatności celiwaronu w przywracaniu lub utrzymywaniu rytmu zatokowego po kardiowersji AF.
Ablacja
W trakcie kongresu European Society of Cardiology (ESC) w 2011 roku przedstawiono wyniki krótkoterminowe europejskiego rejestru ablacji w AF, w którym uczestniczyły 74 ośrodki elektrofizjologiczne z 10 krajów.5 Włączono 1410 chorych (100 w Polsce) – u 1391 wykonano ablację. Średni wiek badanych wynosił 60 lat, u 2/3 pacjentów rozpoznano napadowe AF, a u 38% było to izolowane AF. Średni czas zabiegu wynosił 180 minut, a czas fluoroskopii 26 minut. Powikłania stwierdzono w 7,7% chorych, w tym perforację serca u 0,8%, epizod zatorowy u 0,6%. Prowadzona jest obserwacja 12-miesięczna, która pokaże skuteczność ablacji w codziennej europejskiej praktyce. Twórcy wytycznych ESC z 2010 roku poświęconych AF uważają, że powinno się rozważać wykonanie ablacji lewego przedsionka w przypadku AF przebiegającego z objawami podmiotowymi, pod warunkiem że wcześniej stosowany lek antyarytmiczny nie był skuteczny. Dopuszczono możliwość rozważenia ablacji jako metody pierwszego wyboru (bez wcześniejszego stosowania leków antyarytmicznych) w napadowym AF, gdy towarzyszą mu istotne objawy podmiotowe i nie stwierdza się choroby organicznej serca. Należy mieć świadomość, że takie postępowanie nie zostało dostatecznie udokumentowane w badaniach klinicznych. W trakcie kongresu American Heart Association (AHA) w 2011 roku przedstawiono wyniki badania MANTRA-PAF przeprowadzonego w grupie 294 chorych z napadowym AF, u których jako pierwsze stosowano lek antyarytmiczny lub ablację.6
Skuteczność oceniano na podstawie 7-dniowej rejestracji EKG metodą Holtera. W obserwacji 2-letniej stwierdzono u chorych poddanych ablacji rzadsze występowanie nawrotu AF przebiegającego z objawami (10/146 vs 24/148; p = 0,02) i mniejsze obciążenia związane z AF (22/146 vs 43/148; p = 0,004), jednak nie było statystycznie istotnej różnicy pod względem całkowitego obciążenia związanego z AF. Badanie MANTRA-PAF nie dostarczyło jednoznacznych dowodów uzasadniających wykonywanie ablacji u chorych wcześniej nieleczonych antyarytmikiem.
Niezależnie od rozwoju technik przezskórnej ablacji w AF duży postęp obserwuje się w zakresie małoinwazyjnych technik chirurgicznej ablacji. Obie te metody porównano w badaniu FAST, przeprowadzonym w 2 doświadczonych ośrodkach elektrofizjologicznych.7 Włączono 124 chorych z AF opornym na leki antyarytmiczne; aż 67% z nich przebyło wcześniej przezskórny zabieg ablacji. Zgodnie z wynikiem wyboru losowego 63 chorych zakwalifikowano do zabiegu przezskórnego, a 61 do małoinwazyjnej ablacji chirurgicznej. Głównym punktem końcowym był brak nawrotu tachyarytmii przedsionkowej trwającej co najmniej 30 sekund po 12 miesiącach. Skuteczność oceniano, posługując się 7-dniową rejestracją EKG metodą Holtera. Skuteczność małoinwazyjnej ablacji chirurgicznej AF była większa niż ablacji przezskórnej (65,6% vs 36,5%; p = 0,002), jednak powikłania występowały częściej (34,4% vs 15,9%; p = 0,027).
Leczenie uzupełniające
Wcześniejsze badania eksperymentalne, obserwacyjne i wtórne analizy badań klinicznych wskazywały, że inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery receptora angiotensynowego (ARB) mają korzystne działanie w prewencji pierwotnej i wtórnej AF, co nie znalazło potwierdzenia w badaniach prospektywnych, takich jak GISSI-AF czy ANTIPAF. Dlatego z ciekawością oczekiwano wyników badania ACTIVE I. W badaniu tym oceniano m.in. czy ARB (irbesartan) zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe u osób z AF. Zgodnie z wyborem losowym pacjenci z AF i z czynnikami ryzyka udaru mózgu oraz z ciśnieniem tętniczym skurczowym >=110 mm Hg otrzymywali losowo placebo albo irbesartan (dawka docelowa 300 mg 1 × dz).8 Przyjęto 2 złożone główne punkty końcowe. W skład pierwszego wchodziły: udar mózgu, zawał serca i zgon z powodów naczyniowych. Drugi główny punkt końcowy obejmował dodatkowo hospitalizację z powodu niewydolności serca. Do badania włączono 9016 chorych obserwowanych przez średnio 4,1 roku. Pierwszy punkt końcowy występował w obu grupach z częstością 5,4%/rok (HR 0,99; 95% CI: 0,91–1,08). Drugi punkt końcowy stwierdzono w grupie irbesartanu z częstością 7,3%/rok i 7,7%/rok w grupie placebo (HR 0,94; 95% CI: 0,87–1,02). Wśród chorych leczonych irbesartanem częstsza była hipotensja i dysfunkcja nerek. Badanie ACTIVE I dostarczyło kolejnych dowodów, że lek z grupy ARB nie zmniejsza ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z AF.
Zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowym
W celu zweryfikowania skali ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w Danii przeanalizowano dane 73 538 chorych z niezastawkowym AF leczonych w latach 1997–2006, którzy nie otrzymywali antagonistów witaminy K (VKA).9 U chorych z punktacją 0 w skali CHADS2 lub CHA2DS2-VASc udar mózgu lub zator obwodowy występowały z częstością odpowiednio 1,67%/rok i 0,78%/rok. U pacjentów z punktacją 1 udar lub inne powikłania zatorowe występowały u 4,75% i 2,01% chorych rocznie. Okazało się, że na podstawie skali CHADS2 16 406 pacjentów zakwalifikowano do grupy małego ryzyka, podczas gdy na podstawie skali CHA2DS2-VASc 6472 z nich miało ryzyko pośrednie, a 3565 ryzyko duże. Wykazano też, że u chorych z punktacją 0 w skali CHA2DS2-VASc ryzyko udaru jest nie tylko najmniejsze, ale nie zmniejsza się podczas stosowania VKA. Analiza potwierdziła wyższość skali CHA2DS2-VASc nad skalą CHADS2. Lip i wsp. przeprowadzili ostatnio wtórną analizę badań klinicznych SPORTIF III i V w poszukiwaniu wskaźników przewidywania ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych u chorych z AF leczonych przeciwzakrzepowo.10 Potwierdzono wartość predykcyjną skali HAS-BLED. Stwierdzono ponadto, że ryzyko tych powikłań rośnie dodatkowo u chorych z cukrzycą i niewydolnością serca lub z dysfunkcją lewej komory.
Rywaroksaban jest bezpośrednim inhibitorem czynnika Xa, którego skuteczność w prewencji udarów mózgu i zatorów obwodowych u chorych z AF porównywano z warfaryną w badaniu ROCKET AF (szczegółowe omówienie tego badania – p. Med. Prakt. 2/2012 – przyp. red.). Pierwsze wyniki tego wieloośrodkowego badania z randomizacją i podwójnie ślepą próbą przedstawiono w trakcie kongresu AHA w 2010 roku, a w 2011 roku opublikowano w "The New England Journal of Medicine".11 Rywaroksaban stosowano w dawce 20 mg raz dziennie (15 mg, gdy klirens kreatyniny wynosił 30–49 ml/min). Do badania kwalifikowano chorych z AF po udarze lub przejściowym niedokrwieniu mózgu, zatorze obwodowym lub z co najmniej 2 czynnikami ryzyka udaru (niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek >=75 lat, cukrzyca), u których średnia punktacja w skali CHADS2 wynosiła 3,5. Przeprowadzono analizę intention to treat (ITT) oraz per protocol. W analizie ITT (objęła 14 171 chorych) wykazano, że rywaroksaban nie był gorszy od warfaryny w prewencji udarów mózgu i zatorów poza ośrodkowym układem nerwowym (HR 0,88; 95% CI: 0,74–1,03), a także zawału serca, zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i zgonu z przyczyn naczyniowych. Podobne było ryzyko klinicznie istotnego poważnego lub mniejszego krwawienia. W grupie rywaroksabanu stwierdzono mniejsze ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego, krwawienia do narządu "krytycznego" (ważnego dla przeżycia) lub zakończonego zgonem, a większe ryzyko zmniejszenia stężenia hemoglobiny o >=2 g/dl i ryzyko konieczności przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Analiza per protocol wykazała natomiast, że rywaroksaban miał przewagę nad warfaryną w zakresie wpływu na główny punkt końcowy (HR 0,79; 95% CI: 0,65–0,95). W trakcie kongresu ESC w 2011 roku przedstawiono informacje wskazujące, że rywaroksaban był podobnie skuteczny wśród chorych z niewydolnością nerek z klirensem kreatyniny 30–49 ml/min (HR 0,84; 95% CI: 0,57–1,23).12 Badanie ROCKET AF pokazuje, że mamy dla chorych z AF kolejny doustny lek przeciwzakrzepowy stosowany raz na dobę, bez potrzeby laboratoryjnej kontroli układu krzepnięcia. W 2011 roku lek uzyskał rejestrację FDA i europejskiej agencji EMA do stosowania u chorych z niezastawkowym AF z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Zaleca się dawkę 20 mg raz dziennie, a u chorych z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek 15 mg raz dziennie.
W 2011 roku uzyskano ważne informacje na temat następnego doustnego leku przeciwzakrzepowego, jakim jest apiksaban – także inhibitor czynnika Xa. Opublikowano wyniki badania AVERROES, które przeprowadzono w grupie 5599 chorych z AF, u których nie można było stosować VKA z powodu nietolerancji lub przeciwwskazań. 13 Chorzy otrzymywali losowo apiksaban (5 mg 2 × dz.) lub kwas acetylosalicylowy (ASA; 81–324 mg/d). Głównym punktem końcowym był udar mózgu lub zator obwodowy, i u leczonych apiksabanem występował on z częstością 1,6%/rok, a u leczonych ASA 3,7%/rok (HR 0,45; 95% CI: 0,32–0,62). Apiksaban nie zwiększał ryzyka dużych krwawień (HR 1,13; 95% CI: 0,74–1,75) ani krwawienia wewnątrzczaszkowego (HR 0,85; 95% CI: 0,38–1,90).
Poznano również wyniki badania ARISTOTLE, w którym apiksaban (5 mg 2 × dz.) porównywano z warfaryną (INR 2,0–3,0).14 Włączono 18 201 pacjentów z AF i co najmniej 1 czynnikiem ryzyka udaru. Głównym punktem końcowym był udar mózgu (niedokrwienny lub krwotoczny) lub zator obwodowy, który wystąpił w grupie apiksabanu z częstością 1,27%/rok, a w grupie warfaryny 1,60%/rok (HR 0,79; 95% CI: 0,66–0,95; p <0,001 dla noninferiority, p = 0,01 dla superiority). Duże krwawienia rejestrowano z częstością 2,13%/rok wśród leczonych apiksabanem i 3,09%/rok w grupie warfaryny (HR 0,69; 95% CI: 0,60–0,80). Także rzadziej w tej grupie stwierdzano udar krwotoczny (HR 0,51, 95% CI: 0,35–0,75) oraz zgony z dowolnej przyczyny. Uzyskano więc dowody na przewagę apiksabanu nie tylko nad ASA, ale także nad warfaryną.
W 2011 roku rejestrację EMA jako pierwszy wśród nowych doustnych antykoagulantów uzyskał dabigatran (rejestracja FDA w 2010 r.). Ukazał się także dokument uaktualniający wytyczne amerykańskie poświęcone AF, który dotyczy dabigatranu.15 Autorzy uważają, że lek jest przydatną alternatywą dla warfaryny w profilaktyce udaru mózgu lub zatorowości obwodowej u pacjentów z napadowym lub utrwalonym AF i z czynnikami ryzyka, ale bez sztucznej zastawki, hemodynamicznie istotnej wady zastawkowej, ciężkiej niewydolności nerek (<15 ml/min) lub zaawansowanej choroby wątroby (klasa zaleceń I, poziom dowodów B). W europejskim dokumencie rejestracyjnym wskazaniem do stosowania dabigatranu jest niezastawkowe AF z co najmniej 1 czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Zarejestrowano dawki 150 mg i 110 mg. Standardowo zaleca się dawkowanie 150 mg 2 razy dziennie, jednak u osób starszych (szczególnie >80 lat), z klirensem kreatyniny 30–50 ml/min, zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi lub leczonych inhibitorem P-glikoproteiny (głównie werapamilem) wskazana jest redukcja dawki do 110 mg 2 razy dziennie. W Stanach Zjednoczonych zarejestrowano dawkę 150 mg 2 razy dziennie do powszechnego stosowania i dawkę 75 mg 2 razy dziennie dla chorych z upośledzoną funkcją nerek. Wobec rosnącej liczby doniesień o powikłaniach krwotocznych u leczonych dabigatranem stwierdzonych w fazie porejestracyjnej zaleca się oceniać funkcję nerek wyjściowo i co 6–12 miesięcy u pacjentów >75. roku życia, z klirensem kreatyniny <50 ml/min lub gdy podejrzewa się spadek funkcji wydzielniczej nerek.16 Wypracowano też schematy włączania dabigatranu u chorych dotąd leczonych warfaryną, odstawiania i ponownego wprowadzania leku w przypadku potrzeby wykonania operacji17 (p. Med. Prakt. 2/2011, s. 86–95 – przyp. red.). Poznano też wyniki wtórnej analizy badania RE-LY w grupie 1270 chorych, u których wykonano 1983 kardiowersje z powodu AF – 647 u leczonych dabigatranem w dawce 110 mg 2 razy dziennie, 672 u otrzymujących dabigatran w dawce 150 mg 2 razy dziennie i 664 u leczonych warfaryną.18 Udar mózgu lub zator obwodowy do 30 dni od kardiowersji wystąpił z częstością odpowiednio 0,8%, 0,3% i 0,6%, a różnice nie były istotne statystycznie. Dane te wskazują, że dabigatran może być alternatywą dla warfaryny u chorych wymagających kardiowersji.
Komorowe zaburzenia rytmu serca
Styl życia a prewencja pierwotna nagłej śmierci sercowej
Do niezależnych czynników ryzyka nagłej śmierci sercowej (SCD) zalicza się m.in. modyfikowalne czynniki, takie jak palenie tytoniu, otyłość czy brak aktywności fizycznej. Dlatego za bardzo cenną należy uznać analizę przeprowadzoną w populacji kobiet objętych prospektywnym badaniem Nurses' Health Study. Była to grupa 81 722 kobiet obserwowanych w latach 1984–2010.19 Co 2–4 lat powtarzano ankietowanie oceniające styl życia: palenie tytoniu, masę ciała (BMI), aktywność fizyczną i stosowanie diety śródziemnomorskiej. W ciągu 26 lat obserwacji zarejestrowano 321 przypadków SCD. W analizie wieloczynnikowej wykazano, że w porównaniu z kobietami bez czynników małego ryzyka SCD występowała rzadziej u kobiet z: 1 (HR 0,54), 2 (HR 0,41), 3 (HR 0,33) i 4 czynnikami małego ryzyka (HR 0,08). Uzyskano potwierdzenie, że korzystna modyfikacja czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, nadwaga, niewłaściwe odżywianie i brak aktywności fizycznej, zmniejsza zagrożenie SCD.
Leki antyarytmiczne
Skuteczność i bezpieczeństwo celiwaronu badano również u chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu serca i z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) w badaniach ICARIOS i ALPHEE.20,21 Badanie ICARIOS przeprowadzono w grupie 153 chorych z ICD, którym podawano losowo placebo albo celiwaron (100 lub 300 mg 1 × dz.) przez 6 miesięcy. Stwierdzono tendencję do rzadszych interwencji ICD z powodu częstoskurczu komorowego lub migotania komór (VT/VF) u chorych leczonych dawką 300 mg/d. Lek był dobrze tolerowany. Wstępne wyniki badania ALPHEE przedstawione w trakcie Kongresu AHA w 2011 roku nie wskazują jednak na skuteczność leku w podobnej populacji chorych.
Wszczepialny kardiowerter-defibrylator
W grudniu 2011 roku ukazały się amerykańskie wytyczne dotyczące kardiomiopatii przerostowej, w których sporo uwagi poświęcono ocenie ryzyka SCD i wskazaniom do wszczepienia ICD.22 U każdego chorego z rozpoznaniem kardiomiopatii przerostowej w ramach pierwszej oceny należy określić obecność czynników ryzyka SCD, wśród których w klasie I zaleceń (tzn. określone postępowanie jest zdecydowanie wskazane) znajdują się: przebyty epizod zatrzymania krążenia, utrwalonego częstoskurczu komorowego (sVT) lub uzasadnionej interwencji ICD (jeśli wcześniej wszczepiono takie urządzenie), w wywiadzie rodzinnym SCD lub uzasadniona interwencja ICD, niewyjaśnione omdlenie, nieutrwalony VT (nsVT) o częstotliwości >120/min w rejestracji EKG metodą Holtera i grubość ściany lewej komory >=30 mm. Do badań, które należy rozważyć (klasa zaleceń IIa), zaliczono ocenę reakcji ciśnienia tętniczego w teście wysiłkowym. Stratyfikację ryzyka zaleca się ponawiać co 12–24 miesięcy. W wątpliwych przypadkach można dodatkowo rozważyć wykonanie badań oceniających czynniki modyfikujące ryzyko SCD: rezonans magnetyczny serca z użyciem kontrastu, badania genetyczne lub ocenę śródkomorowego gradientu ciśnień.
ICD należy wszczepić (klasa zaleceń I) w ramach prewencji wtórnej u chorych z przebytym zatrzymaniem krążenia lub po epizodzie niestabilnego VT. Podkreśla się jednak, że konieczna jest bardzo świadoma zgoda pacjenta ze względu na najczęściej młody wiek chorego i ryzyko powikłań, które mogą się pojawiać z upływem czasu. Wskazania do wszczepienia ICD w ramach prewencji pierwotnej znajdują się w klasach IIa i IIb, i uległy pewnym modyfikacjom w stosunku do poprzednich wytycznych. Wszczepienie jest uzasadnione (klasa IIa), gdy występuje co najmniej jeden z poniższych czynników:
1) nagły zgon najpewniej z powodu kardiomiopatii u co najmniej 1 krewnego pierwszego stopnia
2) grubość ściany lewej komory >=30 mm
3) niedawno przebyte co najmniej 1 omdlenie o niejasnej etiologii.
W przypadku nieprawidłowej reakcji ciśnieniowej lub występowania nsVT (szczególnie u osób w wieku <30 lat) ważna jest dodatkowa obecność innego czynnika ryzyka SCD lub czynnika modyfikującego takie ryzyko. Samodzielna rola prognostyczna tych czynników jest wątpliwa (klasa zaleceń IIb).
Badacze z John Hopkins Hospital opublikowali interesujące wyniki rejestru chorych z arytmogenną kardiomiopatią prawokomorową (ARVC).23 Dotyczył on 84 chorych z ARVC i wszczepionym w ramach prewencji pierwotnej ICD, u których prowadzono średnio 5-letnią obserwację. Analizowano związek pomiędzy uzasadnionymi interwencjami ICD a licznymi danymi klinicznymi, elektrokardiograficznymi, elektrofizjologicznymi, echokardiograficznymi i genetycznymi. Uzasadniona interwencja ICD miała miejsce aż u 48% badanych i występowała istotnie częściej u chorych z nsVT (HR 10,5; 95% CI: 2,4–46,2) i z arytmią indukowaną w badaniu elektrofizjologicznym (HR 4,5; 95% CI: 1,4–15) (wskaźniki niezależne w analizie wieloczynnikowej) oraz u probantów i osób z liczną (>1000/24 h) ekstrasystolią komorową. Ryzyko wzrastało wraz z liczbą czynników ryzyka. Wyniki badania będą pomocne przy podejmowaniu decyzji o wszczepieniu ICD w ramach prewencji pierwotnej w ARVC.
Istnieje wiele kontrowersji na temat rokowniczej roli programowanej stymulacji komór w zespole Brugadów. Problem ten badano w prospektywnym rejestrze PRELUDE.24 Do badania włączono 308 pacjentów ze spontanicznie występującymi lub indukowanymi farmakologicznie zmianami w EKG typu I charakterystycznymi dla zespołu Brugadów. Żaden z chorych nie przebył wcześniej epizodu zatrzymania krążenia. Wykonywano programowaną stymulację komór zgodnie z jednolitym protokołem. W trakcie średnio 34-miesięcznej obserwacji wystąpiło 14 zdarzeń arytmicznych (4,5%), a istotną rolę rokowniczą miały omdlenia w wywiadach i spontaniczny zapis EKG typu I (HR 4,2), efektywna refrakcja komór <200 ms (HR 3,91) i fragmentowany zespół QRS (HR 4,94). Wywołanie VT/VF w trakcie programowanej stymulacji nie wskazywało chorych obciążonych dużym ryzykiem.
Wrodzony zespół krótkiego QT (SQTS) jest rzadko występującą kanałopatią charakteryzującą się dużym ryzykiem SCD. Giustetto i wsp. opublikowali wyniki europejskiego rejestru, którym objęli 53 pacjentów z SQTS, w średnim wieku 26 lat, obserwowanych przez 64 miesiące.25 Jest to największe w świecie opracowanie dotyczące SQTS. U prawie 90% badanych miało miejsce w przeszłości zatrzymanie krążenia lub zdarzenie takie wystąpiło w najbliższej rodzinie, a u 1/3 była to pierwsza kliniczna manifestacja choroby. U 15% badanych stwierdzono omdlenia spowodowane nieutrwalonymi epizodami VT lub VF. Zdarzenia arytmiczne występowały zarówno w spoczynku, jak i w wysiłku. U 15% badanych rejestrowano także AF. Średni odstęp QTc wynosił 314 ±23 ms. Mutacje genów związanych z SQTS stwierdzono w 23% probantów; najczęściej dotyczyły one genu HERG (SQTS1). 24 pacjentom wszczepiono ICD, a 12 leczono przewlekle chinidyną w dawce 600–1000 mg/d. U nieleczonych farmakologicznie zdarzenia arytmiczne występowały z częstością 4,9%/rok. Stwierdzano liczne nieuzasadnione interwencje ICD wtórne do zliczania R i T. U żadnego chorego z SQTS leczonego chinidyną nie stwierdzono zdarzenia arytmicznego. Lek może stanowić opcję terapeutyczną, gdy nie można wszczepić ICD.
Monning i wsp. opublikowali wyniki odległej obserwacji u 43 chorych po zatrzymaniu krążenia z nabytym zespołem długiego QT (LQTS), u których wszczepiono ICD.26 U około połowy badanych nie stwierdzono choroby organicznej serca, a u pozostałych występowała choroba niedokrwienna lub kardiomiopatia rozstrzeniowa. Przyczyną LQTS były: leki (leki antyarytmiczne, środki kontrastowe, haloperydol), znaczna hipokaliemia, alkohol, znaczna bradykardia. Chorych obserwowano średnio przez 84 miesiące. Aż u 44% pacjentów z nabytym LQTS (tak z chorobą organiczną serca, jak i bez) wystąpiły uzasadnione interwencje ICD. Jest to nowe spojrzenie na odległe rokowanie u chorych z nabytym LQTS i zobowiązuje do bardzo zindywidualizowanych decyzji o potrzebie wszczepienia ICD.
Kazuistyczne opisy wskazują, że ręczne detektory metalu stosowane przez służby odpowiedzialne za bezpieczeństwo (np. na lotniskach) mogą zaburzać funkcję wszczepionych urządzeń, takich jak kardiostymulatory i kardiowertery-defibrylatory. Problem ten badano systematycznie w dwóch ośrodkach w Europie w grupie 388 chorych – 209 z wszczepionym stymulatorem i 179 z ICD.27 Stosowano 30-sekundowe ekspozycje na 2 często stosowane detektory metalu. Nie stwierdzono zaburzeń dotyczących czułości i funkcji stymulacji ani przeprogramowania wszczepionego urządzenia.
Badanie wskazuje, że ręczne detektory metalu są najpewniej bezpieczne dla pacjentów z wszczepionym stymulatorem serca lub ICD, niemniej konieczne są jeszcze badania w celu potwierdzenia tej obserwacji.
Badania genetyczne w kanałopatiach
Eksperci europejscy i amerykańscy stworzyli obszerny i ważny dokument poświęcony roli badań genetycznych w kanałopatiach i kardiomiopatiach.28 W uzgodnionym stanowisku podsumowano znaczenie tych badań dla diagnostyki, oceny rokowania i podejmowania decyzji terapeutycznych. Najszersze zastosowanie badania genetyczne powinny znaleźć w LQTS, istotne jest także ich miejsce w rozpoznawaniu zależnego od amin katecholowych polimorficznego częstoskurczu komorowego (CPVT). W LQTS zaleca się badania w kierunku LQT1-3 jako najczęściej występujących u każdego pacjenta, gdy kardiolog podejrzewa ten zespół na podstawie danych klinicznych, wywiadu rodzinnego i EKG (klasa zaleceń I). Podobny poziom rekomendacji (I) dotyczy osób bezobjawowych z istotnym wydłużeniem QT (>500 ms), gdy wykluczono inne przyczyny tej nieprawidłowości. Po identyfikacji mutacji u pacjenta należy wykonać już ukierunkowane badania genetyczne u członków jego rodziny. Podobny tok postępowania zaleca się w przypadku uzasadnionego podejrzenia CPVT. W zespole Brugadów i SQTS zaleca się badanie genetyczne u członków rodziny, gdy wcześniej zidentyfikuje się mutację u objawowego pacjenta. Niestety, w warunkach polskich dostępność do badań genetycznych nawet w LQTS jest bardzo ograniczona. Rozpowszechnienie treści powyższego dokumentu jest ważne i należy mieć nadzieję, że przyczyni się do poprawy diagnostyki genetycznej także w Polsce.
Zaburzenia rytmu serca w ciąży
Nowością 2011 roku są wytyczne ESC poświęcone chorobom sercowo-naczyniowym w ciąży, w których wydzielono rozdział o zaburzeniach rytmu serca.29 W doraźnym postępowaniu w przypadku częstoskurczu nadkomorowego zaleca się wykonanie manewrów zwiększających napięcie nerwu błędnego, a w dalszej kolejności zastosowanie adenozyny i.v. (klasa zaleceń I). Należy też rozważyć użycie metoprololu lub propranololu (klasa zaleceń IIa), a ostatecznie można rozważyć zastosowanie werapamilu (klasa zaleceń IIb). W razie niestabilności hemodynamicznej należy wykonać kardiowersję elektryczną (klasa zaleceń I). Profilaktyczne stosowanie leków antyarytmicznych należy zarezerwować tylko do przypadków, gdy objawy arytmii są źle tolerowane lub gdy prowadzi ona do zaburzeń hemodynamicznych. Lekami pierwszego wyboru powinny być wówczas digoksyna lub selektywny lek β-adrenolityczny (metoprolol), a w dalszej kolejności sotalol, flekainid lub propafenon. Atenololu i amiodaronu nie należy stosować w ciąży ze względu na udowodnione ryzyko dla płodu.
W przypadku stabilnego hemodynamicznie częstoskurczu komorowego należy rozważyć zastosowanie sotalolu lub prokainamidu i.v. (klasa zaleceń IIa), jednak w razie niestabilności arytmii metodą z wyboru jest kardiowersja elektryczna (klasa zaleceń I). U pacjentek z LQTS należy stosować lek β-adrenolityczny w ciąży, a także w trakcie połogu i przez co najmniej 9 dalszych miesięcy. Dzięki różnym niefluoroskopowym systemom obrazowania serca możliwe jest, jeśli zachodzi taka konieczność, zastosowanie w ciąży metod niefarmakologicznych leczenia arytmii, takich jak: ablacja, wszczepienie układu stymulującego serce lub ICD. Wskazania do takiej terapii powinny być ustalane rozważnie, a zabieg przeprowadzony w doświadczonym i dobrze wyposażonym ośrodku elektroterapii serca. Należy pamiętać, aby młode kobiety z napadowymi częstoskurczami, które można wyeliminować ablacją, kwalifikować do tego zabiegu przed planowaną ciążą.
Piśmiennictwo
1. Conen D., Chae C.U., Glynn R.J. i wsp.: Risk of death and cardiovascular events in initially healthy women with new-onset atrial fibrillation. JAMA, 2011; 305: 2080–2087
2. Connolly S.J., Camm A.J., Halperin J.L. i wsp.: Dronedaron in high-risk permanent atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 2011; 365: 2268–2276
3. European Medicines Agency Press Release, 22 September 2011; www.ema.europa.eu
4. Khitri A.R., Aliot E.M., Capucci A. i wsp.: Celivarone for maintenance of sinus rhythm and conversion of atrial fibrillation/flutter. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 2011 (publ. elektron. przed drukiem)
5. Brugada J., Arbelo E., Hindriks G. i wsp.: Atrial fibrillation ablation European survey: short-term results. ESC Congress, Paris, 2011
6. Nielsen J.C.: MANTRA-PAF: a randomized multicenter comparison of radiofrequency ablation and antiarrhythmic drug therapy as first line treatment in 294 patients with paroxysmal atrial fibrillation. AHA Scientific Session, Orlando, 2011
7. Boersma L.V., Castella M., van Boven W. i wsp.: Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation, 2012; 125: 23–30
8. ACTIVE I Investigators: Irbesartan in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 928–938
9. Olesen J.B., Lip G.Y.H., Hansen M.L. i wsp.: Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ, 2011 (publ. elektron. przed drukiem)
10. Lip G.Y.H., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A.: Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol., 2011; 57: 173–180
11. Patel M.R., Mahaffey K.W., Gang J. i wsp.: Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 2011; 365: 883–891
12. Fox K.: ROCKET AF: prevention of stroke and systolic embolism using the oral direct factor Xa inhibitor Rivaroxaban compared with Warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. ESC Congress, Paris, 2011
13. Connolly S.J., Eikelboom J., Joyner C. i wsp.: Apixaban in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 806–817
14. Grager B., Alexander J.H., McMurray J.J.V. i wsp.: Apixaban versus warfarin inpatients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 2011; 365: 981–992
15. Wann L.S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. i wsp.: 2011 ACCF/AHA/HRS focus update on the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran). Circulation, 2011; 123: 1144–1150
16. http://spaf.pradaxa.com/news-centre/27 october-2011
17. Douketis J.D.: Dabigatran as anticoagulant therapy for atrial fibrillation: which patients should receive it, which patients may not need it, and other practical aspects of patient management. Pol. Arch. Med. Wewn., 2011; 121: 73–80
18. Nagarakanti R., Ezekowitz M.D., Phil D. i wsp.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. An analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation, 2011; 123: 131–136
19. Chiuve S.E., Fung T.T., Rexrode K.M. i wsp.: Adherence to a low-risk, healthy lifestyle and risk of sudden cardiac death among women. JAMA, 2011; 306: 62–69
20. Kowey P.: Double-blind, placebo controlled dose ranging study of the efficacy and safety of celivarone 50, 100 or 300 mg OD with amiodarone as calibrator for the prevention of ICD intervention or death. ALPHEE study. AHA Scientific Session, Orlando, 2011
21. Gojkovic O., Aliot E.M., Capucci A. i wsp.: Celivarone in patients with an implantable cardioverter-defibrillator: adjunctive therapy for the reduction of ventricular arrhythmia-triggered implantable cardioverter-defibrillator interventions. Heart Rhythm, 2011 (publ. elektron. przed drukiem)
22. Gersh B.J., Maron B.J., Bonow R.O. i wsp.: ACCF/AHA guidelines for diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation, 2011; 124: 2761–2796
23. Bhonsale A., James C.A., Tichnell C. i wsp.: Incidence and predictors of implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with arhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy undergoing implantable cardioverter-defibrillator implantation for primary prevention. J. Am. Coll. Cardiol., 2011; 58: 1485–1496
24. Priori S.G., Gasparini M., Napolitano C. i wsp.: Risk stratification in Brugada syndrome: results of the PRELUDE Registry. J. Am. Coll. Cardiol., 2012; 59: 37–45
25. Giustetto C., Schimpf R., Mazzanti A. i wsp.: Long-term follow-up of patients with short QT syndrome. J. Am. Coll. Cardiol., 2011; 58: 587–595
26. Monnig G., Kobe J., Loher A. i wsp.: Role of implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with acquired long QT syndrome: a long-term follow-up. Europace, 2011 (publ. elektron. przed drukiem)
27. Jilek C., Tzeis S., Vrazic H. i wsp.: Safety of screening procedur es with hand-held metal detectors among patients with implanted cardiac rhythm devices. Ann. Intern. Med., 2011; 155: 587–592
28. Ackerman M.J., Priori S.G., Willems S. i wsp.: HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies. Europace, 2011; 14: 1077–1109
29. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C. i wsp.: ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur. Heart J., 2 011; 32: 3147–3197
