Konsultowali: prof. dr hab. med. Barbara Cybulska, Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie; dr hab. med. Tomasz Zdrojewski, Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Od Redakcji: w niniejszym artykule przedstawiono wybrane praktyczne informacje dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Po każdym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych jego siłę i jakość danych, na których je oparto, według klasyfikacji przedstawionej w tabeli 1.
Skróty: ASA – kwas acetylosalicylowy, ChSN – choroba(y) sercowo-naczyniowa, ChW – choroba wieńcowa, GFR – przesączanie kłębuszkowe, LDL-C – cholesterol frakcji lipoprotein o małej gęstości, PChN – przewlekła choroba nerek, RSN – ryzyko sercowo-naczyniowe
Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych
klasa (siła) zalecenia | |
I | dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne (co oznacza: zdecydowanie powinno się stosować daną interwencję – przyp. red.) |
II | dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne |
IIa | dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością (co oznacza: należy rozważyć stosowanie – przyp. red.) |
IIb | użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie (co oznacza: można rozważyć stosowanie – przyp. red.) |
III | dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe (co oznacza: zdecydowanie nie należy stosować danej interwencji – przyp. red.) |
stopień wiarygodności danych | |
A | dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz |
B | dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji |
C | uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów |
Wprowadzenie
Choroby sercowo-naczyniowe (ChSN) na podłożu miażdżycowym, szczególnie choroba wieńcowa (ChW), pozostają główną przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie. W Europie ChSN są odpowiedzialne za 42% wszystkich zgonów kobiet i 38% zgonów mężczyzn przed 75. rokiem życia. Umieralność z powodu ChSN ulega ciągłym zmianom; w większości krajów europejskich współczynniki standaryzowane do wieku się zmniejszyły. Profilaktyka przynosi wymierne efekty: zmniejszenie się umieralności z powodu ChSN można w >50% przypisać zmianom w czynnikach ryzyka, a w 40% większej skuteczności leczenia. Strategie profilaktyczne – strategia populacyjna i strategia dużego ryzyka powinny się uzupełniać, gdyż postępowanie ograniczone do osób obciążonych dużym ryzykiem nie będzie równie skuteczne. Wciąż bardzo potrzebne są programy edukacyjne obejmujące zasięgiem całą populację. Można też jeszcze poprawić kontrolę czynników ryzyka, nawet u osób obciążonych dużym ryzykiem. W badaniu EUROASPIRE prowadzonym w 22 krajach Europy u osób z ChW stwierdzono, że wyznaczone cele prewencyjne ma niezadowalająca liczba uczestników (np. BMI <25 kg/m2 – 18%, ciśnienie tętnicze 140/90 mm Hg – 50%, stężenie cholesterolu frakcji LDL [LDL-C] – 55%)
W niniejszych wytycznych ryzyko sercowo-naczyniowe (RSN) oznacza prawdopodobieństwo miażdżycowego incydentu sercowo-naczyniowego w określonym czasie.
Ocena ryzyka
RSN jest wynikiem działania licznych czynników
ryzyka. Oszacowanie RSN za pomocą specjalnych
systemów (np. SCORE) pozwala optymalizować
leczenie. U osób obciążonych dużym ryzykiem jego
dokładne oszacowanie nie jest potrzebne, gdyż i tak
wymagają oni niezwłocznej modyfikacji czynników
ryzyka. U młodszych osób z małym bezwzględnym
RSN pokazanie ryzyka względnego – np. tego,
że ryzyko zgonu wg karty SCORE u 40-letniego
mężczyzny palącego papierosy, ze zwiększonym
stężeniem cholesterolu i nadciśnieniem tętniczym,
jest takie samo jak 60-letniego mężczyzny z idealnie
kontrolowanymi czynnikami ryzyka (wynosi
3%) – może te osoby skutecznie zachęcić do podjęcia
działań profilaktycznych. Systemy elektroniczne,
np. HeartScore (www.heartscore.org)
mogą uwzględniać dodatkowe czynniki ryzyka.
Podejście oparte na ocenie całkowitego RSN
pozwala na pewną elastyczność – gdy u danego
pacjenta kontrola jednego z czynników ryzyka jest
trudna, całkowite RSN można zmniejszyć, modyfikując
inne czynniki.
Kategorie RSN podano w tabeli 2.
Tabela 2. Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego
Ryzyko | Kryteria | Stężenie docelowe LDL-C |
bardzo duże | – ChSN rozpoznana na podstawie badań inwazyjnych lub nieinwazyjnych (takich jak koronarografia, scyntygrafia, echokardiografia obciążeniowa, ocena blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych za pomocą ultrasonografii),
przebyty zawał serca, ostry zespół wieńcowy, rewaskularyzacja wieńcowa (przezskórna interwencja wieńcowa,
pomostowanie aortalno-wieńcowe) i inne zabiegi rewaskularyzacji tętniczej, udar niedokrwienny mózgu, choroba tętnic
obwodowych – chorzy na cukrzycę (typu 1 lub typu 2) z >=1 czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego i/lub z uszkodzeniem narządowym (takim jak mikroalbuminuria: 30–300 mg/24 h) – chorzy z ciężką PChN (GFR <30 ml/min/1,73 m2) – SCORE >=10% | <1,8 mmol/l (70 mg/dl) |
duże | – osoby ze znacznie nasilonym pojedynczym czynnikiem ryzyka (np. z dyslipidemią rodzinną, ciężkim nadciśnieniem tętniczym) – chorzy na cukrzycę (typu 1 lub typu 2) bez dodatkowych czynników ryzyka ani uszkodzenia narządowego – chorzy z umiarkowaną PChN (GFR 30–59 ml/min/1,73 m2) – SCORE >=5% i <10% | <2,5 mmol/l (100 mg/dl) |
umiarkowane | – SCORE >=1% i <5%a | <3,0 mmol/l (115 mg/dl) |
małe | – SCORE <1% | nie określono |
a Do tej kategorii należy wiele osób w średnim wieku. Dodatkowo na tę kategorię ryzyka wpływa: przedwczesna choroba wieńcowa w wywiadzie rodzinnym, otyłość brzuszna, aktywność fizyczna, stężenie cholesterolu HDL-C, triglicerydów, białka C-reaktywnego oznaczonego metodą o dużej czułości, Lp(a), fibrynogenu, homocysteiny, apoB i klasa społeczna.
ChSN – choroba sercowo-naczyniowa, LDL-C – cholesterol frakcji LDL, PChN – przewlekła choroba nerek |
Zalecenia dotyczące oszacowywania ryzyka
Zaleca się:
1) u osób bez objawów podmiotowych ChSN oszacowanie
całkowitego RSN za pomocą narzędzi
uwzględniających liczne czynniki ryzyka
(np. karty ryzyka SCORE) [I/C]
2) identyfikowanie osób obciążonych dużym ryzykiem,
tj. z ChSN, cukrzycą, przewlekłą chorobą
nerek (PChN) o umiarkowanym lub ciężkim
nasileniu, z bardzo nasilonym pojedynczym
czynnikiem ryzyka lub z dużym ryzykiem
wg karty SCORE, i takim osobom w pierwszej
kolejności udzielanie intensywnej porady
na temat czynników ryzyka [I/C]
3) ocenę RSN u kobiet i ludzi starszych, w taki
sam sposób jak u innych osób, w celu określenia
potrzeby zastosowania konkretnych interwencji
prewencyjnych/leczniczych [I/B].
Zalecenia dotyczące badań genetycznych
Nie zaleca się:
1) badania DNA w kierunku często spotykanych
polimorfizmów genetycznych powiązanych z ChSN, ponieważ obecnie wyniki takich badań
nie mają istotnego wpływu na rozpoznanie,
określenie ryzyka ani wybór postępowania w przypadku danego pacjenta [III/B]
2) badań genetycznych w celu lepszej kontroli
czynników ryzyka i wczesnej profilaktyki u krewnych [III/B].
Zalecenia dotyczące czynników psychospołecznych
Należy rozważyć ocenę psychospołecznych czynników
ryzyka, za pomocą wywiadów lub standaryzowanych
kwestionariuszy, oraz odpowiednie interwencje w celu poprawy jakości życia i rokowania
[IIa/B].
Przy wstępnej ocenie psychospołecznych czynników
ryzyka natury psychospołecznej warto
zadać pytania dotyczące:
1) pozycji społeczno-ekonomicznej (wykształcenie,
wykonywana praca)
2) stresu związanego z pracą zawodową i sytuacją
rodzinną
3) ewentualnej izolacji społecznej
4) depresji i lęku
5) rozdrażnienia
6) typu osobowości.
Lęk i osobowość typu D (osoba często odczuwa
niepokój, rozdrażnienie lub przygnębienie; jest
zamknięta w sobie) zwiększają RSN i przyczyniają
się do gorszych wyników leczenia.
Zalecenia dotyczące biomarkerów
Nowe zwalidowane biomarkery mogą się okazać
przydatne do precyzyjniejszego określenia RSN w szczególnych podgrupach pacjentów obciążonych
umiarkowanym, nietypowym lub nieokreślonym
ryzykiem (np. dotyczy to osób, u których nie
obserwuje się objawów podmiotowych ChSN ani typowych czynników ryzyka o dużym znaczeniu,
ale które jednocześnie cierpią na rzadkie choroby
metaboliczne, zapalne, hormonalne lub zaburzenia
natury społecznej powiązane z miażdżycą, lub u których występują objawy przedmiotowe postępującej
miażdżycy).
1. Można rozważyć w celu dokładnej oceny
RSN:
1) u osób obciążonych nietypowym lub umiarkowanym
RSN – oznaczenie stężenia [IIb/B]:
a) białka C-reaktywnego metodą o dużej czułości (hs-CRP)
b) fibrynogenu
c) homocysteiny
2) u osób obciążonych dużym ryzykiem nawrotów
incydentów zakrzepowych na blaszce miażdżycowej
– oznaczenie stężenia fosfolipazy A2 związanej z lipoproteinami (LpPLA2) [IIb/B].
2. Nie zaleca się pomiaru stężenia hs-CRP
ani fibrynogenu do oceny 10-letniego RSN u osób
obciążonych małym ryzykiem (bez objawów podmiotowych)
ani dużym ryzykiem, jak również stężenia
homocysteiny w celu monitorowania skuteczności
profilaktyki ChSN [III/B].
Zalecenia dotyczące badań obrazowych
1. W celu oceny RSN u dorosłych osób obciążonych
umiarkowanym RSN, u których nie występują
objawy podmiotowe ChSN, należy rozważyć [IIa/B]:
1) pomiar grubości kompleksu błony środkowej i błony wewnętrznej tętnic szyjnych i/lub badanie
przesiewowe w kierunku obecności blaszek
miażdżycowych za pomocą USG tętnic szyjnych
2) pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego
3) ocenę wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych
metodą tomografii komputerowej (TK).
2. U takich osób (w tym u dorosłych prowadzących
siedzący tryb życia, którzy zastanawiają się
nad rozpoczęciem intensywnego programu ćwiczeń),
można rozważyć wykonanie elektrokardiograficznej
próby wysiłkowej, zwłaszcza jeśli
większą wagę przykłada się do wydolności fizycznej
niż do parametrów EKG [IIb/B].
Zalecenia w przypadku chorób, związanych ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym
1. U chorych na PChN zaleca się takie samo
postępowanie jak u osób obciążonych bardzo
dużym RSN [I/C].
2. Należy rozważyć ocenę RSN i ewentualne
podjęcie działań profilaktycznych u:
1) wszystkich chorych na obturacyjny bezdech
senny [IIa/A]
2) wszystkich mężczyzn z zaburzeniami wzwodu
[IIa/B].
Działania profilaktyczne
Zalecenia dotyczące zmiany stylu życia
1. Zaleca się stosowanie metod kognitywno-behawioralnych o potwierdzonej skuteczności
(np. wywiad motywujący) w celu ułatwienia
pacjentowi zmiany stylu życia [I/A].
2. Kiedy jest to konieczne i możliwe, należy
rozważyć zaangażowanie odpowiednich specjalistów
(np. dietetyka, psychologa) [IIa/A].
3. W przypadku osób obciążonych dużym ryzykiem
zaleca się postępowanie wielokierunkowe
obejmujące [I/A]:
1) edukację pacjenta w zakresie zdrowego stylu
życia i korzystania z zasobów medycznych
2) ćwiczenia fizyczne
3) wsparcie w radzeniu sobie ze stresem
4) poradnictwo w zakresie psychospołecznych
czynników ryzyka.
4. Dla nawiązania efektywnej komunikacji z pacjentem, mającej zasadnicze znaczenie przy
interwencjach dotyczących stylu życia, należy:
1) poświęcić pacjentowi odpowiednią ilość czasu;
nawet kilka dodatkowych minut może mieć
znaczenie
2) uszanować poglądy pacjenta na jego chorobę i jej przyczyny
3) zachęcić pacjenta do wyrażenia wszelkich obaw i lęków, jak również do oceny jego własnej motywacji
do zmiany stylu życia i szans powodzenia
4) rozmawiać z pacjentem językiem dla niego zrozumiałym i wspierać każdą pozytywną zmianę
jego stylu życia
5) upewnić się, czy pacjent właściwie zrozumiał
udzielone mu rady i czy otrzymuje wsparcie,
które pozwalałoby mu się do nich zastosować
6) pamiętać o tym, że zmiana długoletnich nawyków
może pacjentowi przychodzić z wielkim trudem, a zmiany wprowadzane stopniowo często
dają trwalsze efekty niż zmiany gwałtowne
7) zaakceptować fakt, że pacjenci mogą wymagać
wsparcia przez dłuższy czas, a w przypadku
wielu z nich zmiana i utrzymanie nowego stylu
życia wymagać będzie wielokrotnie ponawianych
starań
8) upewnić się, że informacje, które pacjent otrzymuje
od pracowników ochrony zdrowia, z którymi
ma do czynienia, nie są sprzeczne.
5. Przy udzielaniu porad dotyczących stylu
życia pomocna jest strategia 10 kroków:
1) Zawrzyj "sojusz terapeutyczny" z pacjentem.
2) Udzielaj rad zarówno pacjentom z rozpoznaną
ChSN, jak i pacjentom zagrożonym zachorowaniem.
3) Pomagaj pacjentom zrozumieć związek między
stylem życia a stanem zdrowia.
4) Pomagaj pacjentom ustalić, jakie przeszkody
stoją im na drodze do zmiany stylu życia.
5) Uzyskaj od pacjentów zobowiązanie do zmiany
stylu życia.
6) Zaangażuj pacjenta do zidentyfikowania występujących u niego czynników ryzyka i do ustalenia,
które czynniki będą modyfikowane.
7) Stosuj kilka strategii jednocześnie, w tym
wzmacnianie zdolności pacjenta do zmiany
stylu życia.
8) Opracuj dla pacjenta plan zmiany stylu życia.
9) Kiedy tylko jest to możliwe, postaraj się angażować
również innych pracowników ochrony zdrowia.
10) Podczas wizyt kontrolnych monitoruj postępy dokonane przez pacjenta.
Zalecenia dotyczące palenia tytoniu
Zaleca się:
1) unikanie palenia tytoniu, ponieważ wszystkie
jego formy są silnym i niezależnym czynnikiem
ryzyka ChSN [I/B]
2) unikanie biernego palenia, ponieważ zwiększa
ono ryzyko ChSN [I/B]
3) zachęcanie młodych ludzi, by nie rozpoczynali
palenia tytoniu [I/C]
4) zachęcanie palaczy do zaprzestania palenia i proponowanie im pomocy w tym zakresie [I/A].
Podstawowe znaczenie ma poradnictwo przeciwnikotynowe, a u wybranych pacjentów także
wsparcie farmakologiczne.
Zalecenia dotyczące żywienia
Zaleca się, aby zdrowa dieta (tab. 3) stanowiła podstawę profilaktyki ChSN [I/B].
Tabela 3. Zasady zdrowej dietya
a Zapotrzebowanie energetyczne powinno być takie, by utrzymać lub uzyskać właściwą masę ciała (tj. BMI <25 kg/m2); przy stosowaniu takiej diety suplementy nie są potrzebne. b w przeliczeniu na czysty etanol |
Zalecenia dotyczące wysiłku fizycznego
1. Zaleca się, aby zdrowe osoby dorosłe w każdym
wieku przeznaczały 2,5–5 godzin tygodniowo
na wysiłek fizyczny lub ćwiczenia aerobowe o co
najmniej umiarkowanej intensywności lub 1–2,5
godziny tygodniowo na wysiłek fizyczny o dużej
intensywności. Osoby prowadzące siedzący tryb
życia należy zachęcać do rozpoczęcia programów
obejmujących ćwiczenia fizyczne o małej intensywności
[I/A]. Wysiłek fizyczny/trening aerobowy
powinien się odbywać w kilku sesjach trwających
>=10 minut, rozłożonych równomiernie w tygodniu,
np. na 4–5 dni [IIa/A].
2. Zaleca się, aby chorzy po zawale serca,
pomostowaniu aortalno-wieńcowym (CABG) lub
przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), chorzy
ze stabilną dławicą piersiową lub stabilną przewlekłą
niewydolnością serca wykonywali ćwiczenia
aerobowe o umiarkowanej lub dużej intensywności
przez 30 minut co najmniej 3 razy w tygodniu [I/A].
Chorych prowadzących siedzący tryb życia należy
zachęcić do rozpoczęcia programów obejmujących
ćwiczenia o małej intensywności, po uprzedniej
odpowiedniej ocenie ryzyka wystąpienia zdarzeń
niepożądanych w trakcie ćwiczeń.
Zalecenia dotyczące psychospołecznych czynników ryzyka
1. Zaleca się przeprowadzanie złożonych interwencji
behawioralnych obejmujących edukację
prozdrowotną, wysiłek fizyczny oraz psychoterapię w celu modyfikacji czynników ryzyka natury psychospołecznej
oraz wsparcia pacjenta w radzeniu
sobie z chorobą [I/A].
2. W przypadku wystąpienia istotnych objawów
depresji, lęku lub wrogości należy rozważyć psychoterapię,
leczenie farmakologiczne lub opiekę
zintegrowaną [IIa/A]. Takie postępowanie może
łagodzić objawy złego nastroju i poprawiać jakość
życia związaną ze zdrowiem, jednak dane naukowe
na temat wpływu takiego postępowania na częstość
incydentów sercowych nie są jednoznaczne.
Zalecenia dotyczące masy ciała
U osób z nadwagą i otyłych zaleca się zmniejszenie
masy ciała, ponieważ ma ono korzystny wpływ
na ciśnienie tętnicze krwi i dyslipidemię, co z kolei
może się przekładać na mniejszą zachorowalność
na ChSN [I/A].
Mężczyźni z obwodem talii >102 cm i kobiety z obwodem talii >88 cm powinni schudnąć, a z obwodem talii odpowiednio >=94 cm i >=80 cm –
nie zwiększać masy ciała.
Zalecenia dotyczące ciśnienia tętniczego
1. Zaleca się:
1) u chorych na nadciśnienie tętnicze oraz u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym
następujące działania modyfikujące styl życia:
kontrolę masy ciała, zwiększenie wysiłku
fizycznego, umiar w piciu alkoholu, ograniczenie
ilości sodu w diecie, a także zwiększone spożycie
owoców, warzyw i produktów mlecznych o zmniejszonej zawartości tłuszczu [I/B]
2) w celu rozpoczęcia i kontynuowania terapii
obniżającej ciśnienie tętnicze stosowanie
dowolnego leku hipotensyjnego z głównych
grup (leki moczopędne, inhibitory konwertazy
angiotensyny [ACEI], blokery kanału wapniowego,
blokery receptora angiotensynowego
[ARB], β-blokery), ponieważ grupy te nie różnią
się znamiennie pod względem skuteczności w obniżaniu ciśnienia tętniczego [I/A]
3) u chorych na cukrzycę stosowanie ACEI lub
ARB [I/A]
4) u każdej osoby z nadciśnieniem tętniczym
przeprowadzenie oceny ryzyka przynajmniej
za pomocą karty ryzyka SCORE [I/B]. Jednak
subkliniczne uszkodzenia narządowe związane z nadciśnieniem tętniczym są niezależnym
od systemu SCORE czynnikiem predykcyjnym
zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych,
należy je brać pod uwagę i starać się wykluczyć/
potwierdzić, zwłaszcza u osób obciążonych
małym lub umiarkowanym RSN (1–4%
wg SCORE) [IIa/B].
2. Nie zaleca się stosowania β-blokerów i diuretyków
tiazydowych u osób z nadciśnieniem tętniczym i licznymi współistniejącymi czynnikami
ryzyka o charakterze metabolicznym, ponieważ
zwiększają one ryzyko rozwinięcia się cukrzycy
[III/A] (uwaga: to ograniczenie może nie dotyczyć
β-blokerów o działaniu naczyniorozszerzającym,
takich jak karwedilol i nebiwolol).
3. Zaleca się szybkie rozpoczęcie leczenia farmakologicznego u osób z nadciśnieniem tętniczym
3. stopnia, jak również u osób z nadciśnieniem
1. lub 2. stopnia, obciążonych dużym lub bardzo
dużym całkowitym RSN [I/C]. U osób z nadciśnieniem
tętniczym 1. lub 2. stopnia obciążonych umiarkowanym całkowitym RSN można rozważyć
opóźnienie rozpoczęcia leczenia o kilka tygodni, a w przypadku osób z nadciśnieniem 1. stopnia
jako jedynym czynnikiem ryzyka – nawet o kilka
miesięcy; w tym czasie można podjąć próbę modyfikacji
stylu życia [IIb/C].
4. U wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze
należy rozważyć obniżenie ciśnienia skurczowego
poniżej 140 mm Hg (a ciśnienia rozkurczowego
poniżej 90 mm Hg) [IIa/A].
5. Należy rozważyć terapię statyną u wszystkich
chorych na nadciśnienie tętnicze: z rozpoznaną
ChSN, cukrzycą typu 2 lub 10-letnim ryzykiem
zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (wg
SCORE) >5% [IIa/B].
6. Leczenie przeciwpłytkowe, w szczególności
kwasem acetylosalicylowym (ASA) w małej dawce,
zaleca się u chorych na nadciśnienie tętnicze
po przebyciu incydentu sercowo-naczyniowego
[I/A]; można je rozważyć u chorych z nadciśnieniem
tętniczym bez ChSN w wywiadach, ale z upośledzoną
czynnością nerek lub obciążonych dużym
RSN [IIb/A].
Zalecenia dotyczące cukrzycy
1. Zaleca się u chorych na cukrzycę:
1) utrzymywanie odsetka HbA1c <7,0% (<53
mmol/mol) w celu zapobiegania ChSN [I/A]
2) stosowanie statyny w celu zmniejszenia RSN
[I/A]
3) unikanie hipoglikemii i nadmiernego przybierania
na wadze [I/B].
4) osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego
<140/80 mm Hg [I/A].
2. Należy rozważyć zastosowanie metforminy
jako leku pierwszego wyboru, jeśli jest dobrze tolerowana i nie ma przeciwwskazań [IIa/B].
3. Można rozważyć:
1) dalsze zmniejszenie odsetka HbA1c <6,5%
(<48 mmol/mol), jeśli będzie to bezpieczne dla
chorego. U chorujących na cukrzycę od dłuższego
czasu osiągnięcie takiego odsetka HbA1c
może zmniejszyć ryzyko powikłań mikroangiopatycznych
[IIb/B].
2) dążenie do osiągnięcia stężenia LDL-C
<2,5 mmol/l (i stężenia cholesterolu całkowitego <4,5 mmol/l) u osób bez choroby na podłożu
miażdżycowym oraz <1,8 mmol/l u chorych
na cukrzycę obciążonych bardzo dużym RSN
[IIb/B].
4. Nie zaleca się leczenia przeciwpłytkowego
za pomocą ASA u chorych na cukrzycę, u których
nie rozpoznano choroby na podłożu miażdżycowym
[III/A].
Zalecenia dotyczące postępowania w hiperlipidemii
1. Zaleca się [I/A]:
1) dążenie do osiągnięcia stężeń w osoczu:
a) cholesterolu całkowitego <5 mmol/l
(~190 mg/dl) i LDL-C <3 mmol/l (~115 mg/dl) u osób obciążonych małym lub umiarkowanym
RSN
b) LDL-C <2,5 mmol/l (~100 mg/dl) u osób
obciążonych dużym RSN
c) LDL-C <1,8 mmol/l (~70 mg/dl) u osób
obciążonych bardzo dużym RSN; lub jeśli
stężenie docelowe nie może zostać osiągnięte
– zmniejszenie stężenia LDL-C o >=50%
2) uznanie wszystkich chorych na hipercholesterolemię
rodzinną za obciążonych dużym RSN i stosowanie u nich leków hipolipemizujących
3) u chorych z ostrym zespołem wieńcowym rozpoczęcie
leczenia statyną w dużej dawce podczas
pobytu w szpitalu
4) zapobieganie niedokrwiennemu udarowi mózgu
poprzez rozpoczęcie leczenia statyną wszystkich
chorych z rozpoznaną chorobą na podłożu
miażdżycowym i osób obciążonych dużym RSN.
Należy też leczyć statyną chorych po udarze
niedokrwiennym niespowodowanym zatorem
pochodzenia sercowego.
5) leczenie hipolipemizujące u chorych z miażdżycą tętnic obwodowych kończyn dolnych lub tętnic
szyjnych, uznawaną za ekwiwalent ChW.
2. Należy rozważyć:
1) stosowanie statyny jako leku pierwszego
wyboru u chorych z dyslipidemią po przeszczepieniu
narządów [IIa/B]
2) u chorych na PChN (stadia 2–5, tj. GFR
<90 ml/min/1,73 m2; uznaną za ekwiwalent
ChW) dostosowanie docelowego stężenia LDL-C
do stopnia niewydolności nerek [IIa/C].
Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego
1. Zaleca się:
1) w czasie ostrego zespołu wieńcowego i następnych 12 miesięcy podwójną terapię przeciwpłytkową z zastosowaniem inhibitora receptora P2Y12 (tikagreloru lub prasugrelu) i ASA, jeśli nie ma przeciwwskazań takich jak zwiększone ryzyko krwawienia [I/B]
2) u chorych, którzy nie mogą otrzymać tikagreloru ani prasugrelu, zaleca się zastosowanie klopidogrelu (dawka nasycająca 600 mg, dawka podtrzymująca 75 mg/d) [I/A]
3) po upływie 12 miesięcy od zawału serca podawanie ASA w ramach profilaktyki wtórnej [I/A]
4) u chorych po udarze niedokrwiennym lub napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu niespowodowanym zatorem pochodzenia sercowego – profilaktykę wtórną z użyciem dipirydamolu z ASA lub samego klopidogrelu [I/A], a w przypadku nietolerancji dipirydamolu (ból głowy) lub klopidogrelu stosowanie samego ASA [I/A].
2. U chorych po incydentach niedokrwiennych mózgu niespowodowanych zatorem pochodzenia sercowego nie zaleca się stosowania leków przeciwkrzepliwych, ponieważ nie wykazują większej skuteczności niż ASA [III/B].
3. Nie zaleca się stosowania ASA i klopidogrelu u osób bez ChSN ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia poważnego krwawienia [III/B].
Zalecenia dotyczące przestrzegania przyjmowania leków przez chorych
1. Zaleca się, aby lekarz oceniał, czy pacjent przyjmuje przepisane leki, a jeśli nie stosuje się do zaleceń, to jakie są tego przyczyny; taka ocena pomaga dostosować dalsze interwencje do indywidualnych potrzeb pacjenta [I/A].
2. Należy rozważyć zmniejszenie częstości przyjmowania leku do najmniejszej dopuszczalnej. Oprócz tego zaleca się również uważne monitorowanie pacjenta i słuchanie jego uwag. W przypadku uporczywego nieprzestrzegania zasad leczenia przez chorego należy mu zaproponować interwencje informacyjne składające się z kilku sesji lub złożone interwencje behawioralne, jeśli są dostępne [IIa/A].
3. Zalecenia dla lekarza, które poprawiają przyjmowanie leków przez chorego:
1) Opisz w jasny sposób wszystkie korzystne następstwa i możliwe działania niepożądane leku, a także czas trwania terapii i pory przyjmowania leku.
2) Uwzględnij nawyki i preferencje chorego.
3) Postaraj się, aby lek był przyjmowany jak najrzadziej, tzn. na przykład raz, a nie kilka razy dziennie (najskuteczniejsza metoda poprawy przestrzegania przyjmowania leków).
4) Wypytaj pacjenta w delikatny sposób, bez osądzania go, jak ocenia działanie leku, i omów z nim ewentualne nieprzyjmowanie leku (np. działania uboczne, obawy związane z leczeniem).
5) Uważnie monitoruj pacjenta i słuchaj jego uwag.
6) Jeśli nie masz czasu, skorzystaj z pomocy asystenta i/lub wykwalifikowanej pielęgniarki, jeśli jest to konieczne i możliwe.
7) Jeśli chory uporczywie nie stosuje się do zaleceń, zaproponuj interwencje informacyjne składające się z kilku sesji lub złożone interwencje behawioralne.
Programy profilaktyczne
1. Należy rozważyć [IIa/B]:
1) włączenie do codziennej aktywności działań
mających na celu zapobieganie rozwojowi ChSN,
począwszy od wczesnego dzieciństwa aż do późnej
starości
2) włączenie do systemu ochrony zdrowia programów
profilaktycznych koordynowanych przez
pielęgniarki.
2. Badania przesiewowe pod kątem czynników
ryzyka, w tym ocenę profilu lipidowego, można
rozważyć u mężczyzn w wieku >40 lat oraz u kobiet >50 lat lub po menopauzie.
3. Zaleca się, aby w celu zminimalizowania
ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych wszyscy chorzy na ChSN przy wypisie ze szpitala
otrzymali ścisłe zalecenia profilaktyczne oparte
na niniejszych wytycznych.
4. Wszyscy chorzy wymagający hospitalizacji
lub leczenia inwazyjnego po ostrym incydencie niedokrwiennym
powinni uczestniczyć w programie
rehabilitacji kardiologicznej, aby poprawić swoje
rokowanie poprzez zmianę stylu życia i lepsze
przestrzeganie zaleceń lekarza [IIa/B].
KOMENTARZ
prof. dr hab. med. Barbara Cybulska1,
prof. dr hab. med. Longina Kłosiewicz-Latoszek1,2
1 Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie
2 Zakład Medycyny Prewencyjnej i Higieny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Skróty: Apo-B – apolipoproteina B, ChSN – choroby sercowo-naczyniowe, HDL-C – cholesterol frakcji HDL, LDL-C – cholesterol frakcji LDL, PChN – przewlekła choroba nerek, RKM – ryzyko kardiometaboliczne, TG – triglicerydy
Wartość mierników gospodarki lipidowej w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC), we współpracy z innymi towarzystwami, opublikowało w czerwcu 2012 roku piątą wersję "Europejskich wytycznych prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej".1 Pierwsza wersja ukazała się w roku 1994, a kolejne w latach 1998, 2003 i 2007. W czwartej nowelizacji (2007) wyróżniano dwie kategorie ryzyka, tj. duże i małe.2 Duże ryzyko oznaczało zagrożenie zgonem sercowo-naczyniowym w ciągu 10 lat – odczytane z karty SCORE – wynoszące >=5%, a ryzyko małe <5%. W kategorii dużego ryzyka umieszczono także chorych na chorobę sercowo-naczyniową (ChSN) lub na cukrzycę. Zaproponowano dwa docelowe stężenia cholesterolu LDL (LDL-C): <2,5 mmol/l (<100 mg/dl) i <3,0 mmol/l (<115 mg/dl), odpowiednio przy dużym i małym ryzyku.
Cholesterol LDL, triglicerydy i cholesterol HDL
W ostatnich wytycznych ESC (2012) wyróżniono 4 (zamiast 2 jak dotychczas) kategorie ryzyka, tj. małe,
umiarkowane, duże i bardzo duże, z docelowymi stężeniami
LDL-C <3,0 mmol/l (dla ryzyka małego i umiarkowanego),
<2,5 mmol/l (dla ryzyka dużego) i <1,8 mmol/l
(<70 mg/dl; dla ryzyka bardzo dużego).1 Tak więc zamiast 2 kategorii mamy 4, a dla pacjentów z bardzo dużym
ryzykiem zalecono stężenie LDL-C <1,8 mmol/l (poprzednio
<2,5 mmol/l).
Podział ryzyka na 4 kategorie znalazł się już w wytycznych
ESC i EAS dotyczących postępowania w dyslipidemiach z 2011 roku3 (p. także Med. Prakt. 9/2011). Różnica dotyczy natomiast kwalifikacji chorych na cukrzycę i przewlekłą chorobę nerek (PChN). W wytycznych ESC
2012 chorzy ci należą do dwóch kategorii, w zależności
od ciężkości choroby lub towarzyszących czynników
ryzyka.1 Chorzy na cukrzycę typu 1 lub typu 2, z co najmniej 1 czynnikiem ryzyka i/lub z uszkodzeniem narządowym
(np. mikroalbuminurią) znajdują się, obok chorych
na ChSN, w kategorii bardzo dużego ryzyka, tak jak chorzy
na ciężką PChN (GFR <30 ml/min/1,73 m2), natomiast chorzy
na cukrzycę bez innych czynników ryzyka lub uszkodzenia
narządowego i chorzy na umiarkowaną PChN (GFR:
30–59 ml/min/1,73 m2) – w kategorii dużego ryzyka.
Najważniejsze jest osiągnięcie docelowego stężenia
LDL-C. Hipertriglicerydemię i małe stężenie HDL-C uznano
również za niezależne czynniki ryzyka, chociaż dla tych
lipidów nie określono stężeń docelowych, ponieważ
– w przeciwieństwie do LDL-C – nie ma wystarczających
danych z badań z randomizacją.
Apolipoproteina B
W aktualnych wytycznych prewencji ChSN (ESC 2012)
ustosunkowano się do stężenia apolipoproteiny B (apo B),
jako wyznacznika ryzyka.1 Eksperci stoją na stanowisku,
że apo B może zastąpić LDL-C, natomiast nie wnosi więcej
do oceny ryzyka. Uznają oni, że apo B jest markerem
ryzyka podobnym do LDL-C, ale przy oznaczaniu stężenia
tego białka występuje mniejszy błąd laboratoryjny
niż przy oznaczaniu LDL-C, szczególnie u osób z hipertriglicerydemią.
Zaproponowano – tak jak wcześniej (2011) w wytycznych ESC i EAS dotyczących postępowania w dyslipidemiach3 – jako docelowe stężenie apo B
<80 mg/dl u pacjentów z kategorii bardzo dużego ryzyka i <100 mg/dl u pacjentów z kategorii dużego ryzyka. Jest
to drugorzędowy cel leczenia, z klasą zalecenia IIa/B.
Autorzy wytycznych ESC i EAS (2011) widzą przydatność
apo B, w szczególności w przypadku dużego stężenia
małych gęstych LDL, jako miernika ilości LDL w osoczu.
Małe gęste LDL towarzyszą hipertriglicerydemii, w związku z tym zalecono rozważenie oznaczenia apo
B jako alternatywnego markera ryzyka w hiperlipidemii
złożonej, cukrzycy, zespole metabolicznym i PChN.
W 2008 roku Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne
(ADA) i Fundacja Amerykańskiego Kolegium
Kardiologicznego (ACC) wydały raport z konferencji
uzgodnieniowej dotyczącej postępowania z lipoproteinami u osób obciążonych ryzykiem kardiometabolicznym
(RKM; p. także Med. Prakt. 9/2008).4 Do stanów
klinicznych związanych z RKM zaliczono: cukrzycę typu 2,
rodzinną złożoną hiperlipidemię, rodzinną hipoalfalipoproteinemię i zespół policystycznych jajników. W tych
chorobach występują cechy RKM, takie jak otyłość
brzuszna, oporność na insulinę, dyslipidemia i nadciśnienie
tętnicze. Autorzy tego stanowiska sugerują pacjentom z RKM stężenie apo B <80 mg/dl, jeśli są oni w kategorii
największego ryzyka (rozpoznana ChSN lub cukrzyca z jednym lub wieloma dodatkowymi czynnikami ryzyka) i <90 mg/dl, jeśli są w kategorii dużego ryzyka (bez ChSN
lub cukrzycy, ale z więcej niż dwoma innymi czynnikami,
bądź z cukrzycą bez innych czynników zagrożenia).
Dla przypomnienia apo B (apo B 100) jest białkiem
strukturalnym występującym nie tylko w lipoproteinach
LDL, ale także w VLDL, LDL i Lp(a). Każda z cząsteczek
tych lipoprotein zawiera jedną cząsteczkę apo B 100. Z tego względu oznaczenie apo B wskazuje na ilość aterogennych
lipoprotein, przede wszystkim cząsteczek LDL.
Do pomiaru apo B pacjent nie musi być na czczo. Z jednych badań wynika, że apo B jest lepszym czynnikiem
predykcyjnym ryzyka ChSN niż LDL-C,5-7 szczególnie
LDL-C podczas leczenia.8-11 Te obserwacje sugerują,
że jeśli zmniejszy się stężenie LDL-C, to apo B może być
dobrym sposobem oceny ryzyka rezydualnego. Jednak w innych badaniach stężenie apo B nie przewyższało
stężenia LDL-C, a także cholesterolu nie-HDL, w przewidywaniu
wystąpienia ChSN.12-14 Podobne są wyniki metaanalizy 8 badań statynowych,15 w której każdy z ocenianych wskaźników (LDL-C,
nie-HDL-C i apo B) wiązał się z przyszłym epizodem SN u pacjentów przyjmujących statyny, jednak najsilniejszy
związek stwierdzono ze stężeniem nie-HDL-C; różnica
na korzyść prognostycznego znaczenia nie-HDL-C, w porównaniu z LDL-C i apo B, była znamienna.
Cholesterol lipoprotein nie-HDL
Autorzy wytycznych prewencji ChSN1 oraz wytycznych
postępowania w dyslipidemiach3 odnieśli się do wartości
nie-HDL-C jako czynnika ryzyka. W wytycznych prewencji
(ESC 2012) stwierdzono, że:
1) nie-HDL-C prognozuje ryzyko podobnie lub nawet lepiej niż LDL-C;
2) nie-HDL-C wylicza się w prosty sposób przez odjęcie stężenia HDL-C od stężenia całkowitego cholesterolu;
3) stężenie triglicerydów (TG) nie musi być mniejsze niż 4,5 mmol/l (400 mg/dl), co jest warunkiem oceny stężenia LDL-C z formuły Friedewalda.1
Natomiast autorzy wytycznych postępowania w dyslipidemiach napisali, że nie-HDL-C
może być lepszym wskaźnikiem oceny ryzyka niż LDL-C, w szczególności w hipertriglicerydemii występującej w cukrzycy, zespole metabolicznym lub PChN.3
Cel terapeutyczny dla nie-HDL-C jest wyższy o 0,8 mmol/l (30 mg/dl) niż dla LDL-C. Wartość ta
odpowiada ilości cholesterolu w VLDL, jeśli stężenie TG
na czczo wynosi 1,7 mmol/l (150 mg/dl). W wytycznych
postępowania w dyslipidemiach przyjęto docelowe stężenie
nie-HDL-C <2,6 mmol/l (<100 mg/dl) u osób z bardzo
dużym ryzykiem i <3,3 mmol/l (<130 mg/dl) u tych z dużym ryzykiem, jako drugorzędowy cel terapeutyczny w złożonej hiperlipidemii, cukrzycy, zespole metabolicznym i PChN (klasa zalecenia IIa).3
Amerykańscy eksperci (AHA/ACCF) w wytycznych prewencji
wtórnej u chorych na chorobę wieńcową lub inną
chorobę naczyniową na tle miażdżycy z roku 2011 zalecają
osiągnąć stężenie nie-HDL-C <130 mg/dl u pacjentów
ze stężeniem TG >=200 mg/dl (klasa zalecenia I) i rozważyć
<100 mg/dl u pacjentów z TG >=200 mg/dl, którzy należą
do kategorii bardzo dużego ryzyka (klasa zalecenia IIa).16
Według autorów amerykańskich do tej ostatniej kategorii
ryzyka należą chorzy na ChSN z:
1) wieloma głównymi czynnikami ryzyka (szczególnie cukrzycą);
2) nasilonymi i źle kontrolowanymi czynnikami ryzyka (szczególnie
palący tytoń);
3) wieloma składowymi zespołu metabolicznego (szczególnie TG >=200 mg//dl + nie-HDL-C
>=130 mg/dl z HDL-C <40 mg/dl);
4) ostrym zespołem wieńcowym. Jeśli pomimo leczenia statyną docelowe
stężenie nie-HDL-C nie zostaje osiągnięte, można rozważyć
dodanie niacyny lub fibratu (klasa zalecenia IIb).
We wspomnianym wyżej amerykańskim raporcie z konferencji uzgodnieniowej na temat postępowania z lipoproteinami u osób obciążonych RKM zaproponowano
stężenie nie-HDL-C <100 mg/dl u chorych z grupy
największego ryzyka (ChSN albo cukrzyca z co najmniej 1 dodatkowym czynnikiem ryzyka) i <130 mg/dl u pacjentów z dużym ryzykiem (bez ChSN lub cukrzycy, ale z więcej
niż 2 innymi czynnikami ryzyka, bądź z cukrzycą bez
innych czynników ryzyka).4
Cholesterol LDL vs cholesterol nie-HDL vs apolipoproteina
B
Wiele badań wykazało, że nie-HDL-C jest lepszym predykatorem
ryzyka ChSN niż LDL-C.17-19 Podobne są wyniki
wspomnianej wyżej metaanalizy Boekholdta i wsp.15 U pacjentów, którzy osiągnęli docelowe stężenie LDL-C,
ale nie osiągnęli docelowego stężenia nie-HDL-C, ryzyko
ChSN było większe o 32% (HR 1,32; 95% CI: 1,17–1,30).
Należy podkreślić, że stężenie nie-HDL-C było również
silniej związane z ryzykiem głównych epizodów sercowo-naczyniowych
niż apo B. Jednak w metaanalizach
prospektywnych badań obserwacyjnych nie-HDL-C i apo
B miały podobne znaczenie prognostyczne20 lub apo B
była lepszym markerem ryzyka.21 Autorzy tej ostatniej
metaanalizy (Sniderman i wsp.) podjęli w innym artykule
próbę uzasadnienia wyższości oznaczania apo B nad
nie-HDL-C w prognozowaniu ryzyka.22
Chociaż istnieje silna korelacja pomiędzy apo B i nie-HDL-C, to jednak przy danym stężeniu nie-HDL-C
stężenie apo B jest zróżnicowane i odwrotnie. Sniderman i wsp., nawiązując do tego, podają przykład 2 pacjentów z takim samym stężeniem nie-HDL-C 130 mg/dl, z których
jeden może mieć stężenie apo B 125 mg/dl, a drugi
92 mg/dl. Ponieważ za stężenie apo B odpowiada głównie
LDL, to znaczy, że u jednego pacjenta jest więcej
tych lipoprotein (apo B jest miernikiem liczby cząsteczek), a u drugiego mniej. Pierwszy pacjent ma więcej bardziej
aterogennych małych gęstych LDL, pomimo mniejszej
zawartości w nich cholesterolu. Te nieprawidłowe pod
względem wielkości i składu cząsteczki LDL towarzyszą
hipertriglicerydemii. Małe gęste LDL łatwiej przenikają
do ściany tętnicy, a ponadto są bardziej podatne
na oksydacyjną modyfikację, niż większe i zawierające
więcej cholesterolu cząsteczki LDL i tym samym więcej
rozpuszczalnych w nich antyoksydantów. Oksydacyjna
modyfikacja małych gęstych LDL sprawia, że wiążą się
one z receptorem zmiatającym na makrofagach i wprowadzają
do nich cholesterol.
W artykule Snidermana i wsp. zwrócono uwagę jeszcze
na jeden fakt. W badaniach TNT i IDEAL średnie stężenie
LDL-C w następstwie leczenia statynami zostało zmniejszone
do 20. centyla, stężenie nie-HDL-C do 29. centyla, a stężenie apo B tylko do 55. centyla.23 Ta różnica wskazuje
na znaczne ryzyko rezydualne u wielu pacjentów
przyjmujących statyny. Przytoczono też wyniki umiarkowanej i intensywnej terapii statynami. W grupie pacjentów
leczonych umiarkowanie stężenie nie-HDL-C zmniejszyło
się do 30. centyla (w populacji amerykańskiej), a apo B tylko do 50. centyla, natomiast u intensywnie leczonych
odpowiednio do 5. centyla i 30. centyla. Tak więc te dwa
wskaźniki nie są w pełni równoważne i apo B dokładniej
wskazuje na ryzyko rezydualne niż nie-HDL-C.
Sniderman i wsp. przyznają większą diagnostyczną
wartość apo B niż nie-HDL-C. Brak zgodności pomiędzy
tymi dwoma wskaźnikami, ze względu na często występującą
dyslipidemię aterogenną, dotyczy szczególnie
cukrzycy i zespołu metabolicznego, których częstość
rośnie i w związku z tym oznaczanie stężenia apo B może
być coraz bardziej użyteczne.
Po tych rozważaniach należy jednak zdecydowanie
podkreślić, że pierwszorzędnym celem terapii jest obecnie
stężenie LDL-C, gdyż prospektywne badania epidemiologiczne
dawno wykazały jego bezpośredni związek z ryzykiem ChSN, a kliniczne badania ze statynami
potwierdziły tę obserwację, wykazując redukcję ryzyka
proporcjonalnie do zmniejszenia stężenia LDL-C.
Stężenia apo B i nie-HDL-C są drugorzędowym celem
terapii w hiperlipidemii złożonej, cukrzycy, zespole
metabolicznym i PChN. Takie stanowisko zajęli autorzy
wytycznych postępowania w dyslipidemii.3 Zwrócili oni
uwagę, że w badaniach ze statynami oceniano przede
wszystkim wpływ redukcji LDL-C na ryzyko epizodów
sercowo-naczyniowych, natomiast zależność redukcji
ryzyka od zmniejszenia stężenia nie-HDL-C, a zwłaszcza
apo B, rzadko była a priori przyjętym przedmiotem oceny.
Eksperci napisali: "Jednak kilka analiz post hoc sugeruje,
że apo B może być nie tylko markerem ryzyka, ale lepszym
celem leczenia niż LDL-C."11
Małe ryzyko sercowo-naczyniowe i leczenie statyną
Praktycznie ważne jest pytanie, kiedy rozpocząć farmakoterapię u pacjentów z niższych kategorii ryzyka. W wytycznych postępowania w dyslipidemiach podejście
do tego jest ostrożne.3 Rozważenie farmakoterapii zaproponowano u pacjentów z ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego
<1%, jeśli stężenie LDL-C wynosi >4,9 mmol/l
(190 mg/dl) pomimo interwencji dotyczącej stylu życia
(klasa zalecenia IIa) oraz u pacjentów z ryzykiem >=1 i <5%,
jeśli stężenie LDL-C wynosi >4,9 mmol/l (klasa zalecenia
IA), a także w przedziale 4,0–4,9 mmol/l (155–190 mg/dl)
(IIa) i 2,5–4,0 mmol/l (100–155 mg/dl) (IIa). Zastosowanie
leku hipolipemizującego jest możliwe dopiero w razie
nieskuteczności interwencji niefarmakologicznych.
Ostatnio badacze Cholesterol Treatment Trialists' (CTT)
Collborators opublikowali kolejną metaanalizę 27 badań statynowych, tym razem w celu oceny efektów klinicznych
redukcji stężenia cholesterolu u ludzi o małym ryzyku
ChSN24 (szczegółowe omówienie – p. Statyny a ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych obciążonych małym ryzykiem tych zdarzeń - metaanaliza CTT). W tym celu
zastosowali stratyfikację ryzyka z podziałem na 5 kategorii, w zależności od zagrożenia głównym epizodem naczyniowym w ciągu 5 lat w grupach kontrolnych, tj. <5%,
5–9%, 10–19%, 20–29% i >=30%. Proporcjonalna redukcja
częstości głównych epizodów naczyniowych w powiązaniu
ze zmniejszeniem stężenia LDL-C o 1,0 mmol/l była
przynajmniej tej samej wielkości w dwóch najniższych
kategoriach ryzyka, jak w wyższych. U pacjentów z grupy
ryzyka <10% każdy 1 mmol/l redukcji LDL-C wiązał się z uniknięciem 11 głównych epizodów naczyniowych
na 1000 leczonych. Autorzy oceniają to jako bardzo
korzystny wynik, biorąc pod uwagę także duże bezpieczeństwo
terapii i sugerują, że wytyczne mogłyby wymagać
rewizji, gdyż aktualnie nie można takich osób uznać
za kwalifikujące się do terapii statyną.
Ta sugestia może oznaczać niemal powszechne stosowanie statyn. Warto więc się przyjrzeć wynikom innej metaanalizy, obejmującej 29 badań klinicznych z udziałem 80 711 pacjentów, w której oceniono wpływ statyn w prewencji pierwotnej ChSN u osób o małym ryzyku.25 Jako małe przyjęto 10-letnie ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego lub zawału serca bez zgonu wynoszące <20%. Ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny zmniejszyło się o 10% (RR 0,90; 95% CI: 0,84–0,97), zawału serca o 37% (RR 0,63; 95% CI: 0,50–0,79), udaru mózgu o 17% (RR 0,83; 95% CI: 0,74–0,93), niestabilnej choroby wieńcowej o 29% (RR 0,71; 95% CI: 0,55–0,92). Statyny okazały się więc skuteczne, ale wartości NNT były duże (np. 239 dla zgonu, 216 dla zawału serca, 291 dla udaru mózgu). W metaanalizie CTT, której autorzy sugerują rewizję wytycznych w kierunku stosowania statyn u osób o małym ryzyku ChSN, nie podano NNT,24 ale można sądzić, że dla wszystkich ocenianych punktów końcowych wartość ta będzie duża. Z tego powodu znacznie rozsądniejsze, niż przyjmowanie do końca życia statyny, jest promowanie zdrowego stylu życia. Wyniki badań wykazują bowiem, że ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej szybko się zmniejsza po zmianie sposobu żywienia i zaprzestaniu palenia tytoniu.26 Dzieje się tak w skali populacyjnej,26 jak i w badaniach klinicznych.27
PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA
1. Perk J., De Backer G., Gohlke H. i wsp.: European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European
Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts)
Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular
Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur. Heart J., 2012; 33: 1635–1701
2. Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. i wsp.: European guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of European
Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil., 2007; 14 (supl. 2): S1–S113
3. Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G. i wsp.: ESC/EAS guidelines for management of
dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur. Heart J.,
2011; 32: 1769–1818
4. Brunzell J.D., Davidson M., Furberg C.D. i wsp.: Consensus Conference Report: Lipoprotein
management in patients with cardiometabolic risk. Consensus Conference Report from
the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation.
J. Am. Coll. Cardiol., 2008; 51: 1512–1524
5. Lamarcke B., Moorjani S. , Lupien P.J. i wsp.: Apolipoprotein A-1 and B levels and the risk
of ischemic heart disease during a five-year follow-up of men in the Quebec cardiovascular
study. Circulation, 1996; 94: 273–278
6. Walldius G., Jungner I., Holme I. i wsp.: High apolipoprotein B, low apolipoprotein
A-1, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. Lancet, 2001; 358: 2026–2033
7. Benn M., Nordestgaard B.G., Jensen G.B., Tybjaerg-Hansen A.: Improving prediction
of ischemic cardiovascular disease in the general population using apolipoprotein
B: the Copenhagen City Heart Study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2007; 27:
661–670
8. Pyörala K., Pedersen T.R., Kjekshus J. i wsp.: Cholesterol lowering with simvastatin improves
prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of
the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care, 1997; 20: 614–620
9. Prevention of cardiovascular events and deaths with pravastatin in patients with coronary
heart disease and broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention
with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N. Eng. J. Med., 1998; 339:
1349–1357
10. Gotto A.M. Jr, Whitney E., Stein E.A. i wsp.: Realation between baseline and on-treatment
lipid parameters and first acute major coronary events in the Air Force/Texas Coronary
Atheroscerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS). Circulation, 2000; 101: 477–484
11. Charlton-Menys V., Betteridge D.J., Colhoun H. i wsp.: Targets of statin therapy:
LDL-cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B in type 2 diabetes
in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS). Clin. Chem., 2009; 55:
473–480
12. Ridker P.M., Rifai N., Cook N.R. i wsp.: Non-HDL cholesterol, apolipoproteins A-1 and B100,
standard lipid measures, lipid ratios, and CRP, as risk factors for cardiovascular disease
in women. JAMA, 2005; 294: 326–333
13. Ingelsson E., Schaefer E.J., Contois J.H. i wsp.: Clinical utility of different lipid measures for
prediction of coronary heart disease in men and women. JAMA, 2007; 298: 776–785
14. van der Steeg W.A., Boekholdt S.M., Stein E.A. i wsp.: Role of the apolipoprotein
B-apolipoprotein A-1 ratio in cardiovascular risk assessment: a case-control analysis
in EPIC-Norfolk. Ann. Intern. Med., 2007; 146: 640–648
15. Boekholdt S.M., Arsenault B.J., Mora S. i wsp.: Association of LDL cholesterol, non-HDL
cholesterol, and apolipoprotein B levels with risk of cardiovascular events among patients
treated with statins: a meta-analysis. JAMA, 2012; 307: 1302–1309
16. Smith S.C. Jr, Benjamin E.J., Bonow R.O. i wsp.: AHA/ACCF Secondary Prevention and
Risk Reduction Therapy for Patients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular
Disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American
College of Cardiology Foundation. Circulation, 2011; 124: 2458–2473
17. Lu W., Resnick H.E., Jablonski K.A. i wsp.: Non-HDL cholesterol as a predictor of cardiovascular
disease in type 2 diabetes: the strong heart study. Diabetes Care, 2003; 26: 16–23
18. Liu J., Sempos C., Donahue R.P. i wsp.: Joint distribution of non-HDL and LDL cholesterol
and coronary heart disease risk prediction among individuals with and without diabetes.
Diabetes Care, 2005; 28: 1916–1921
19. Pischon T., Girman C.J., Sacks F.M. i wsp.: Non-high-density lipoprotein cholesterol and
apolipoprotein B in the prediction of coronary heart disease in men. Circulation, 2005;
112: 3375–338
20. Di Angelantonio E., Sarwar N., Perry P. i wsp.; Emerging Risk Factors Collaboration: major
lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA, 2009; 302: 1993–2000
21. Sniderman A.D., Williams K., Contois J.H. i wsp.: A meta-analysis of low-density lipoprotein
cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B as
markers of cardiovascular risk. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes, 2011; 4: 337–345
22. Sniderman A., Williams K., Cobbaert C.: Apo B versus non-HDL-C: what to do when they
disagree. Curr. Atheroscler. Rep., 2009; 11: 358–363
23. Kastelein J.J., van der Steeg W.A., Holme I. i wsp.; TNT Study Group, IDEAL Study Group:
Lipids, apolipoproteins, and their ratios in relation to cardiovascular events with statin
treatment. Circulation, 2008; 117: 3002–3009
24. Cholesterol Treatment Trialists' CTT Collaborators: The effects of lowering LDL cholesterol
with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual
data from 27 randomised trials. Lancet, 2012 May 16 (publ. elektron. przed drukiem)
25. Tonelli M., Lloyd A., Clement F. i wsp.: Efficacy of statins for primary prevention in people
at low cardiovascular risk: a meta-analysis. CMAJ, 2011; 183: E1189–1202
26. Capewell S., O'Flaherty M.: Rapid mortality falls after risk-factor changes in populations.
Lancet, 2011; 378: 752–753
27. de Lorgeril M., Renaud S., Mamele N. i wsp.: Mediterranean alfa-linolenic acid-rich diet
in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet, 1994; 343: 454–459