medycyna praktyczna dla lekarzy
W nowych wytycznych podzielono chorych z zatorowością płucną pośredniego ryzyka na dwie podgrupy: pośredniego niskiego oraz pośredniego wysokiego ryzyka. Chorzy z drugiej z wymienionych grup są stabilni hemodynamicznie i bez objawów wstrząsu, ale jednocześnie występują u nich cechy przeciążenia prawego serca (w badaniach obrazowych) oraz podwyższone stężenie biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego.
Warto pamiętać, że dysplazja włóknisto-mięśniowa dotyka przede wszystkim kobiet w wieku młodym lub średnim i często przebiega z szybkim rozwojem opornego nadciśnienia tętniczego. Diagnostykę należy rozpocząć od całodobowej kontroli ciśnienia tętniczego w celu potwierdzenia opornego charakteru nadciśnienia.
Wskazania do rewaskularyzacji są bardzo podobne u chorych z niemym, jak i z objawowym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Warunkiem jest istotne zwężenie tętnicy wieńcowej, które ma znaczenie czynnościowe - powoduje rozległe niedokrwienie lewej komory (>10% obszaru tej komory).
Każdy pacjent z niejasnym etiologicznie pogrubieniem jakiegokolwiek segmentu mięśnia sercowego większym od 15 mm powinien być podejrzewany o kardiomiopatię przerostową. Oprócz diagnostyki obrazowej ogromne znaczenie ma zebranie wywiadu rodzinnego. Jeśli w rodzinie chorego doszło do nagłego zgonu, to prawdopodobieństwo kardiomiopatii przerostowej jest znacznie większe.
Dysplazję włóknisto-mięśniową należy podejrzewać u chorych, u których wystąpiło nagle ciężkie i oporne nadciśnienie tętnicze. Warto zapamiętać, że zdecydowanie częściej na dysplazję włóknisto-mięśniową zapadają kobiety.
Jeśli zmiany dysplastyczne rozwijają się w obu tętnicach nerkowych, to z ciężkim nadciśnieniem tętniczym może współistnieć niewydolność nerek.
W nowych wytycznych ESC zmiany dotyczące diagnostyki zatorowości płucnej nie są duże. Zmieniono między innymi próg odcięcia dla dimeru D dla pacjentów powyżej 50. rż. Obecne normy są bardziej liberalne.
W wytycznych zwrócono również uwagę na coraz większą doskonałość badań obrazowych (np. TK),
które pozwalają wykrywać skrzepliny już na poziomie tętniczek subsegmentalnych. Trudna jest interpretacja, czy takie drobne, izolowane zmiany są wersją normy czy nieprawidłowościami.
Nowe wytyczne ESC przynoszą zmiany dotyczące leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego towarzyszącego rewaskularyzacji. Natomiast główne wskazania dotyczące rewaskularyzacji są podobne jak w poprzednich wytycznych.
Podkreślono rolę Zespołu Sercowego przy podejmowaniu decyzji związanych z rewaskularyzacją u poszczególnych chorych.
Leczenie współistniejących chorób - migotania przedsionków i niewydolności serca (NS) - jest kwestią bardzo indywidualną. Zależy ono m.in. od tego, która z chorób jest pierwotna. Pojawienie się migotania przedsionków u osób z NS jest dość powszechne. W takich przypadkach wybieramy zwykle strategię kontroli częstotliwości rytmu serca. Natomiast w sytuacji, gdy migotanie przedsionków jest chorobą pierwotną, która postępując może doprowadzić do NS, należy dołożyć wszelkich starań, aby przywrócić rytm zatokowy i starać się go utrzymać.
Do leczenia resynchronizującego kwalifikuje się chorych, którzy są optymalnie leczeni farmakologicznie. Farmakoterapię należy kontynuować również po wszczepieniu urządzenia. Konieczny jest także stały nadzór i regularne wizyty kontrolne, połączone z oceną skuteczności stymulatora resynchronizującego.
Bardzo często przyczyną niewydolności serca jest choroba niedokrwienna serca. Ten związek łatwo ustalić, jeśli chory przebył ostry incydent wieńcowy. U chorych, którzy pojawiają się u lekarza z objawami niewydolności serca, a nie stwierdza się w wywiadzie choroby niedokrwiennej zwykle przeprowadzana jest koronarografia. Przed ewentualną rewaskularyzacją wieńcową, u chorego bez objawów dławicowych, przeprowadza się ocenę żywotności mięśnia sercowego.
