Skróty: AF – migotanie przedsionków, AS – zwężenie zastawki aortalnej, AVA – pole otwarcia zastawki aortalnej, AVG – gradient przez zastawkę aortalną, AVR – operacyjna wymiana zastawki aortalnej, BNP – peptyd natriuretyczny typu B, EACTS – Europejskie Towarzystwo Kardiochirurgów i Torakochirurgów, ESC – Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, HG – wysoki średni gradient przezzastawkowy, LF – zmniejszony średni przepływ przezzastawkowy, LG – niski średni gradient przezzastawkowy, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory, MetS – zespół metaboliczny, MR – niedomykalność zastawki mitralnej, NF – prawidłowy średni przepływ przezzastawkowy, PFO – przetrwały otwór owalny, PHT – nadciśnienie płucne, SPAP – skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej, TAVI – przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej, TIA – napad przemijającego niedokrwienia mózgu, Vmax – maksymalna prędkość przezzastawkowa
Wstęp
Najważniejszą publikacją 2012 roku były nowe
wytyczne dotyczące postępowania z chorymi z zastawkowymi wadami serca, po raz pierwszy
przedstawiające wspólne stanowisko Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego (European
Society of Cardiology – ESC) oraz Europejskiego
Towarzystwa Kardiochirurgów i Torakochirurgów
(European Assotiation for Cardio-Thoracic
Surgery – EACTS).1 Odzwierciedla to potrzebę
ścisłej współpracy kardiologów i kardiochirurgów w podejmowaniu decyzji w tej grupie chorych,
zwłaszcza obciążonych zwiększonym ryzykiem
operacyjnym.
Wytyczne te,1 stanowiące aktualizację europejskich
zaleceń z 2007 roku, zostały szczegółowo
omówione w numerze 2/2012 „Medycyny Praktycznej”.
Zwężenie zastawki aortalnej
Epidemiologia i rokowanie
Zwapnieniowe zwężenie zastawki aortalnej (aortic stenosis – AS) jest najczęstszą nabytą wadą
serca w populacji ogólnej, jej częstość występowania
rośnie wraz z wiekiem. W 1968 roku Ross i Braunwald wykazali dramatyczne zwiększenie
śmiertelności chorych z AS po pojawieniu się objawów
wady.2 Jakie rokowanie mają chorzy z AS w porównaniu z populacją ogólną w erze powszechnego
dostępu do leczenia kardiochirurgicznego?
Między innymi na to pytanie starali się odpowiedzieć
norwescy badacze w pracy opublikowanej w „Heart”.3 Prospektywną analizą objęto mieszkańców
miasta Tromso, u 3273 z nich (próba losowa)
wykonywano badanie echokardiograficzne. U 164 osób stwierdzono AS, średni czas obserwacji
wynosił 6,4 roku. Częstość występowania
AS wynosiła 0,2% u osób w przedziale wiekowym
50–59 lat, 1,3% – 60–69 lat, 3,9% – 70–79 lat
oraz 9,8% w wieku 80–89 lat. W trakcie obserwacji
średni wzrost gradientu przezzastawkowego
(gradient średni) wynosił 3,2 mm Hg/rok. Tempo
progresji było większe u chorych z wyjściowym
średnim gradientem ≥30 mm Hg (4,5 mm Hg/rok).
Przeżycie pacjentów z AS – zarówno bezobjawowych,
jak i poddanych skutecznemu leczeniu
operacyjnemu – nie różniło się istotnie w porównaniu z populacją ogólną (po korekcji względem
wieku). Ponadto analiza chorych z AS nie wykazała
istotnych statystycznie różnic w śmiertelności w podgrupach osób z łagodną, z umiarkowaną
oraz z ciężką bezobjawową wadą.
Na podstawie tego badania można wyciągnąć
wniosek, że AS jest postępującą chorobą, której
tempo progresji wzrasta z wiekiem. Rokowanie
chorych z bezobjawowym AS oraz poddanych operacyjnej
wymianie zastawki aortalnej (AVR) zgodnie z obowiązującymi wskazaniami jest podobne
jak rokowanie populacji ogólnej w tym samym
wieku, co wskazuje na dobre zasady kwalifikacji
do AVR w tej grupie chorych.
Od czasów pierwszego doniesienia Rossa i Braunwalda nie mamy wątpliwości co do kwalifikacji do AVR chorych objawowych. Przedmiotem
debaty pozostaje jednak schemat postępowania u chorych z ciężkim AS bez objawów podmiotowych.
Według zaleceń towarzystw europejskich i amerykańskich kryteriami rozpoznania ciężkiej
AS są: pole otwarcia zastawki aortalnej (AVA)
<1 cm2, średni gradient przez zastawkę aortalną
(AVG) >40 mm Hg oraz Vmax >4 m/s. Wiadomo
jednak, że chorych z AVA <1 cm2, z punktu widzenia
klinicznego, można podzielić na 4 grupy w zależności od wielkości przepływu przezzastawkowego
(prawidłowy [normal flow – NF]
vs zmniejszony <35 ml/m2 [low flow – LF]) oraz
przezzastawkowego gradientu ciśnień (niski
średni gradient <40 mm Hg [low gradient – LG]
vs wysoki średni gradient >40 mm Hg [high
gradient – HG]). Stratyfikację ryzyka zbadano
najlepiej i dlatego najłatwiej ją przeprowadzić u chorych z NF/HG. U nich ciężkość zwężenia,
stopień zwapnień zastawki aortalnej, tempo progresji
wady, stężenie peptydu natriuretycznego
typu B (BNP) oraz nieprawidłowy wynik próby
wysiłkowej świadczą o gorszym rokowaniu. Postępowanie u pozostałych chorych z AVA <1 cm2
jest ciągle kontrowersyjne, ale w wytycznych ESC
po raz pierwszy sformułowano zalecenie dotyczące
AVR w grupie LF/LG. Przyjrzyjmy się więc, co
publikacje z 2012 roku mówią na temat rokowania w tej grupie chorych.
Na łamach „Journal of the American College of Cardiology” ukazała się praca oceniająca w sposób prospektywny rokowanie u 150 kolejnych chorych z bezobjawowym, ciężkim (na podstawie AVA <1 cm2) AS.4 Kryterium włączenia był ujemny wynik próby wysiłkowej oraz zachowana LVEF (>55%). Średni czas obserwacji wynosił 27 miesięcy. Przeżycie wolne od zdarzeń sercowo-naczyniowych dotyczyło odpowiednio 83 ±6% chorych w grupie NF/LG, 44 ±6% w grupie NF/HG, 30 ±12% w grupie LF/HG oraz 27 ±13% w grupie LF/LG (p <0,0001). W analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami prognostycznymi była maksymalna prędkość przezaortalna, objętość końcoworozkurczowa lewej komory oraz wielkość pola lewego przedsionka w przeliczeniu na powierzchnię ciała. LF oraz LG okazały się niezależnymi czynnikami pogarszającymi rokowanie.
Podobne wnioski wysunął Clavel i wsp.5 Z kohorty
1589 pacjentów z AS i frakcją wyrzutową
lewej komory (LVEF) ≥50% wyodrębniono retrospektywnie
187 chorych z ciężkim AS i LF/LG, 187 chorych z ciężkim AS i NF/HG oraz 187
chorych z umiarkowanym AS. W analizie wieloczynnikowej
niezależnymi predyktorami zgonu
okazały się: starszy wiek, leczenie zachowawcze,
mniejsza LVEF oraz przynależność do kategorii
LF/LG. Wykonanie AVR wiązało się z istotnym
statycznie lepszym przeżyciem zarówno w grupie
NF/HG (p = 0,001), jak i LF/LG (p = 0,04).
Wyniki analizy potwierdzają gorsze rokowanie u chorych z bezobjawową ciężką AS i LF/LG.
Przy czym są inne niż opublikowane w 2011 roku
wyniki badania Jandera i wsp., w których nie
wykazano gorszego rokowania chorych z niskogradientową
AS w porównaniu z chorymi z umiarkowaną
AS.6
Patofizjologia
Zwapnieniowe AS nie jest jedynie chorobą zwyrodnieniową wynikającą z wieloletniego działania sił mechanicznych; jej podłoże stanowi aktywny proces obejmujący interakcje między przewlekłym procesem zapalnym, odkładaniem lipidów, aktywacją osteoblastów oraz aktywną mineralizacją zastawki. Odkrycie to dało nadzieję na znalezienie czynników, których modyfikacja zapobiegłaby progresji wady. Takim czynnikiem może być zespół metaboliczny – dotychczas kilka badań retrospektywnych wykazało jego związek z progresją AS. Opublikowano ciekawą subanalizę badania ASTRONOMER.7 Prospektywnej obserwacji poddano 243 chorych z łagodnym/umiarkowanym AS, średni czas obserwacji wynosił 3,4 ±1,3 roku. U 27% z nich rozpoznano zespół metaboliczny (MetS) według kryteriów ATP III. Progresja AS była istotnie statystycznie szybsza u chorych z MetS w porównaniu z osobami bez MetS. W analizie wieloczynnikowej MetS oraz zwapnienia zastawki aortalnej w stopniu ≥3 okazały się jedynymi istotnymi statystycznie czynnikami zwiększającymi tempo progresji Vmax (p = 0,0009) w grupie osób w wieku ≤57 lat. Liczba chorych, u których nie obserwowano zdarzeń sercowych, była istotnie mniejsza wśród osób z MetS w porównaniu z osobami bez MetS w tej samej grupie wiekowej (≤57 lat), przeżycie bez zdarzeń sercowo-naczyniowych wynosiło odpowiednio 51% vs 90% (p = 0,0006). Badacze tłumaczą te obserwacje prawdopodobnym związkiem otyłości brzusznej w MetS z dyslipidemią aterogenną i obecnością małych gęstych cząstek LDL. Przypuszcza się, że mają one udział w rozwoju procesu zapalnego zastawki aortalnej w populacji młodszych osób z AS.8
Diagnostyka
Nadciśnienie płucne (pulmonary hypertension – PHT) u chorych z ciasnym AS jest niezależnym predyktorem śmiertelności wewnątrzszpitalnej oraz niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych po leczeniu operacyjnym wady.9 Również u chorych poddawanych przezcewnikowemu wszczepieniu zastawki aortalnej (TAVI) PHT okazało się czynnikiem związanym z niekorzystnym rokowaniem, 2-krotnie zwiększającym ryzyko późnego zgonu.10 Niewiele jednak wiadomo na temat wpływu PHT na rokowanie u bezobjawowych chorych z AS. Oceny takiego związku podjęli się Lancellotti i wsp.11 W prospektywnym badaniu obejmującym 105 bezobjawowych chorych z ciężką AS (AVA <0,6 cm2/m2) z zachowaną LVEF (≥55%) oceniono częstość występowania PHT w spoczynku (spoczynkowe PHT rozpoznawano, jeśli skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej [SPAP] było >50 mm Hg) oraz w czasie echokardiograficznej próby wysiłkowej (wysiłkowe PHT rozpoznawano przy SPAP >60 mm Hg). Średni okres obserwacji wynosił 16 miesięcy. PHT w badaniu spoczynkowym stwierdzono u 6% chorych, natomiast indukowane wysiłkiem PHT – u 55%. Przeżycie bez istotnych zdarzeń było istotnie mniejsze w grupie z wysiłkowym PHT niż w grupie bez wysiłkowego PHT (po 3 latach odpowiednio 22% vs 55%, p = 0,014). W trakcie obserwacji stwierdzono 7 zgonów z przyczyn sercowych – wszystkie wystąpiły u chorych z wysiłkowym PHT. Obecność indukowanego wysiłkiem PHT 2-krotnie zwiększała ryzyko zdarzeń sercowych, niezależnie od wieku, płci, parametrów spoczynkowego badania echokardiograficznego oraz zmian gradientu przez zastawkowego podczas wysiłku.
Leczenie
Przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej
W opublikowanym w 2011 roku badaniu PARTNER – pierwszym badaniu klinicznym z randomizacją porównującym skuteczność i bezpieczeństwo TAVI i klasycznej operacji AVR, nie wykazano przewagi AVR nad TAVI w zakresie głównego punktu końcowego (przeżycie roczne).12 W 2012 roku pojawiły się kolejne analizy badania PARTNER. Opublikowano wyniki 2-letniej obserwacji kohorty A (699 chorych obciążonych dużym ryzykiem przydzielonych losowo do TAVI lub do leczenia operacyjnego).13 Po 2 latach obie grupy nie różniły się pod względem częstości zgonów (odpowiednio TAVI vs AVR: 33,9% vs 35%), częstości ponownych hospitalizacji (24,7% vs 21,7%) i klasy NYHA (NYHA I lub II 84% vs 85%). Pomimo istotnie większej częstości udaru mózgu w grupie TAVI we wczesnym okresie po zabiegu (obserwacja 30-dniowa) całkowita częstość udarów mózgu w obu grupach w obserwacji 2-letniej nie różniła się znamiennie. Żaden z uczestników badania nie wymagał ponownej wymiany zastawki aortalnej. Zarówno w grupie TAVI, jak i AVR utrzymywał się dobry wyjściowy efekt hemodynamiczny zabiegów (wyrażony za pomocą AVG i AVA), natomiast po 2 latach w grupie TAVI stwierdzono istotnie częstszy umiarkowany lub istotny przeciek okołozastawkowy (6,9% vs 0,9%, p <0,001). Co ważne – niedomykalność aortalna i przeciek okołozastawkowy okazały się czynnikami niekorzystnego rokowania w obserwacji odległej.
W tym samym czasie opublikowano wyniki również 2-letniej obserwacji kohorty B badania PARTNER (358 pacjentów zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego, przydzielonych losowo do grupy TAVI lub leczenia zachowawczego).14 W grupie TAVI, w porównaniu z chorymi leczonymi zachowawczo, potwierdzono istotne zmniejszenie ryzyka zgonu (43% vs 68%) oraz częstości ponownej hospitalizacji (odpowiednio 35% vs 72,5%). Kolejna analiza badania PARTNER (dotycząca kohorty A) dostarcza cennych informacji na temat jakość życia po TAVI w porównaniu z leczeniem operacyjnym.15 W obu grupach po 6 i 12 miesiącach zaobserwowano istotną statystycznie poprawę jakości życia oraz nie było istotnych różnic pomiędzy grupami niezależnie od dostępu w przypadku TAVI.
Badanie PARTNER dało podstawę do opracowania obowiązujących zaleceń, zgodnie z którymi TAVI należy rozważyć u objawowych chorych z ciężkim AS, zdyskwalifikowanych z klasycznej operacji przez Kardiogrupę z powodu bardzo dużego ryzyka operacyjnego (EuroScore >20%, STS >10%). Jak wyglądają kwalifikacja oraz wyniki TAVI w codziennej praktyce? Na to pytanie odpowiadają prospektywne, krajowe rejestry zabiegów TAVI. W 2012 roku opublikowano dane z największego dotychczas rejestru obejmującego 34 ośrodki (3195 chorych) we Francji (FRANCE 2).16 Rozprężaną za pomocą balonu zastawkę Edwards Sapien wszczepiono 66,9% chorych, a samorozprężalną zastawkę CoreValve – 33,1% chorych. Prawidłową pozycję zastawki uzyskano u 97% chorych. Najczęściej wybierano dostęp przez tętnicę udową (74,6%). Śmiertelność 30-dniowa wynosiła 9,7%, roczna 24% (podobnie do wcześniej opublikowanych danych). Zwraca uwagę fakt, że istotnie statystycznie większą śmiertelność zaobserwowano w grupie, w której zabieg wykonywano z dostępu przezkoniuszkowego, w porównaniu z dostępem przezudowym (odpowiednio 13,9% vs 8,5% po 30 dniach oraz 32,3% vs 21,7% po roku). W analizie wieloczynnikowej czynnikami zwiększającymi śmiertelność roczną były: wysoki wynik w skali logistic EuroSCORE, III/IV klasa NYHA, dostęp przezkoniuszkowy, obecność przecieku okołozastawkowego w stopniu >2.
W obserwacji rocznej częstość udarów mózgu
wynosiła 4,1% (podobnie jak w badaniu
PARTNER). Do najczęstszych powikłań należała
konieczność wszczepienia układu stymulującego
serce (15,6%); większość przypadków dotyczyła zastawki
CoreValve (24%) niż Edwards Sapien (24%
vs 11%). Ponadto w rocznej obserwacji u 66,9%
pacjentów stwierdzono obecność przecieku okołozastawkowego;
przeważnie 1. stopnia (47,2%). Powikłania miejscowe dotyczyły 5,5% chorych
leczonych z dostępu przez tętnicę udową i 1,9%
leczonych przy wykorzystaniu dostępu przezkoniuszkowego.
Jednak więcej dużych i zagrażających
życiu krwawień dotyczyło dostępu przezkoniuszkowego
(odpowiednio 4,8% vs 2,7%).
Włoscy badacze opublikowali natomiast wyniki
odległe rejestru obejmującego zabiegi TAVI z wykorzystaniem samorozprężalnych zastawek
CoreValve.17 Podczas 3-letniej obserwacji 181 chorych
poddanych zabiegowi TAVI wykazano dobry
efekt hemodynamiczny wszczepionych zastawek.
Śmiertelność całkowita po 3 latach wynosiła
34,8% (z czego jedynie 13,5% stanowiły zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych). Zidentyfikowanymi
czynnikami związanymi ze zwiększonym
ryzykiem zgonu odległego były: niewydolność nerek
oraz wystąpienie istotnych/zagrażających życiu
krwawień w okresie okołozabiegowym. Więcej
danych dostarczą z pewnością jeszcze nieopublikowane
wyniki rejestru ADVANCE obejmującego
ponad 1000 pacjentów z 44 ośrodków.
Wszczepienie zastawki w miejsce bioprotezy
Brak konieczności przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego
powoduje, że chorzy często preferują
wszczepienie bioprotezy w ujście aortalne. Ograniczona
trwałość bioprotez (10–20 lat) sprawia
jednak, że część z nich będzie wymagała reoperacji z powodu dysfunkcji zastawki. Pewien odsetek
kwalifikowanych do reoperacji to chorzy obciążeni
dużym ryzykiem operacyjnym. W niektórych
ośrodkach podejmuje się w takich przypadkach
decyzję o przezcewnikowym wszczepieniu zastawki
aortalnej w miejsce bioprotezy (valve-in-valve).
Opublikowano wyniki wieloośrodkowego rejestru
takich zabiegów.18 Zabieg wykonano u 202 chorych z dysfunkcją bioprotezy aortalnej (zwężenie u 42% chorych, niedomykalność u 34% i złożona
wada u 24%), których średni wiek wynosił 77,7
roku. Zastawkę CoreValve wszczepiono 124 chorym, a zastawkę Edwards Sapien – 78. Zwracają
uwagę trudności techniczne – wyjściową złą pozycję
wszczepionej zastawki stwierdzono u 15,3%
chorych. Poważnym powikłaniem zabiegu było
również zamknięcie ujścia pnia lewej tętnicy wieńcowej
– dotyczyło 3,2% chorych w grupie CoreValve i 3,8% w grupie Edwards Sapien (śmiertelność
wewnątrzszpitalna chorych z tym powikłaniem
wynosiła 57%). Czynnikiem predysponującym
do tego powikłania wydaje się geometria płatków
niektórych typów bioprotez. Śmiertelność 30-dniowa
wynosiła 8,4%, a roczna 14,2%.
W najbliższej przyszłości być może dojdzie
do rozszerzenia wskazań do TAVI o chorych obciążonych
umiarkowanym ryzykiem operacyjnym –
czy jest to słuszny kierunek? Odpowiedzi mają
udzielić dwa toczące się badania z randomizacją:
PARTNER IIA (TAVI z wykorzystaniem nowej
zastawki Sapien XT w porównaniu z leczeniem
operacyjnym u chorych umiarkowanego ryzyka)
oraz SURTAVI (zastawka CoreValve w porównaniu z leczeniem operacyjnym u chorych umiarkowanego
ryzyka).
Niedomykalność mitralna
Diagnostyka
We współczesnej kardiologii coraz większy nacisk
kładzie się na poszukiwanie technik badań przesiewowych
pozwalających wykryć subkliniczne
zaburzenia czynności lewej komory i tym samym
ułatwiających identyfikację wśród chorych bezobjawowych
grupy zagrożonej większym ryzykiem
sercowo-naczyniowym. Dużą rolę odgrywa diagnostyka
biochemiczna, zwłaszcza ocena stężenia
peptydów natriuretycznych we krwi. Wykazano
wartość prognostyczną zwiększonego stężenia
BNP u bezobjawowych chorych z ciasnym AS.
Oceniano również aktywację neurohormonalną u chorych z niedomykalnością zastawki mitralnej
(MR). Dotychczasowe badania wskazują,
że w przypadku pierwotnej MR BNP może być
markerem niekorzystnego wpływu wady na czynność
lewej komory, lewego przedsionka oraz ciśnienia w tętnicy płucnej. Pizzaro i wsp. wykazali,
że wartość BNP ≥105 pg/ml ma znaczenie
prognostyczne w grupie bezobjawowych chorych z ciężką MR i zachowaną czynnością skurczową
lewej komory.19 W tej samej grupie chorych wzrost
wysiłkowego SPAP ≥60 mm Hg stanowi wskazanie
do leczenia operacyjnego [IIb/C].
W 2012 roku opublikowano wyniki ciekawego
badania oceniającego wartość prognostyczną stężenia
BNP podczas wysiłku fizycznego.20 Analizie
poddano 113 pacjentów z bezobjawową, umiarkowaną
do ciężkiej MR i z LVEF >60%. Średni
okres obserwacji wynosił 23 miesiące. W zależności
od stężenia BNP pacjentów podzielono na 3 podgrupy. W okresie 2-letniej obserwacji u 46 (41%) chorych doszło do zdarzeń sercowo-naczyniowych, z czego 36 spełniło kryteria kwalifikujące
do leczenia operacyjnego MR. Wykazano
istotny związek pomiędzy wysiłkowym stężeniem
BNP a zdarzeniami sercowymi. W porównaniu z chorymi z grupy pierwszej (z najmniejszym
stężeniem BNP), chorzy z grupy drugiej i trzeciej
mieli zwiększone ryzyko zdarzeń sercowych
odpowiednio 2,9 i 5,8 razy. W analizie wieloczynnikowej
wysiłkowe stężenie BNP >64 pg/ml było
niezależnym czynnikiem związanym z gorszym
rokowaniem. Autorzy badania podkreślają znaczenie
wysiłkowego BNP jako markera subklinicznej
dysfunkcji lewej komory.
Leczenie
Pierwsze kliniczne doświadczenia z systemem
przezskórnego leczenia niedomykalności mitralnej
MitraClip pochodzą z 2004 roku. Zachęcające wyniki
kolejnych publikacji przyczyniły się do przeprowadzenia
pierwszego badania z randomizacją,
znanego pod akronimem EVEREST II, w którym
porównano wyniki leczenia przezskórnego i leczenia
operacyjnego. Wykazano, że MitraClip pomimo
mniejszej skuteczności cechuje się lepszym profilem
bezpieczeństwa i podobną poprawą objawów
klinicznych jak leczenie operacyjne. Badana grupa
obejmowała jednak przede wszystkim chorych obciążonych
umiarkowanym ryzykiem operacyjnym.
Obiecującą grupą zastosowania systemu MitraClip
są chorzy z dużą MR, zdyskwalifikowani
ze standardowego leczenia operacyjnego.
W 2012 roku ogłoszono wyniki kolejnych badań
oceniających skuteczność leczenia przezskórnego w tej grupie chorych. Opublikowano analizę badania
EVEREST II HRS (Endovascular Valve
Edge-to-Edge Repair High Risk Study) oceniającego
skuteczność i bezpieczeństwo systemu
MitraClip u chorych z umiarkowaną/ciężką MR
(stopień 3/4) obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym
(wyliczone ryzyko ≥12% w skali STS lub
szacowane przez zespół chirurgów na co najmniej
≥12%).21 Z badania wyłączono chorych z LVEF
<20%, z wymiarem końcoworozkurczowym lewej
komory >60 mm, oraz tych, których anatomia zastawki
nie pozwalała na zastosowanie systemu
MitraClip. Analizą objęto 78 chorych (46 z czynnościową MR i 32 z degeneracyjną MR). Grupę
kontrolną stanowiło 58 chorych z dużą MR obciążonych
dużym ryzykiem operacyjnym, z których
86% leczono zachowawczo, a 14% poddano zabiegowi
operacyjnemu.
Śmiertelność 30-dniowa w obu grupach nie
różniła się znamiennie (7,7% w grupie MitraClip i 8,3% w grupie leczenia standardowego). Najczęstszym
poważnym zdarzeniem w obserwacji
30-dniowej w grupie MitraClip była konieczność
przetoczenia ≥2 jednostek krwi (prawie 18% chorych).
Po 12 miesiącach przeżycie było znamiennie
większe w grupie MitraClip (76,4% vs 55,3%), u 73% chorych po zabiegu obserwowano zmniejszenie
MR do ≤2+, ponadto w grupie MitraClip
istotnie zmniejszyła się częstość hospitalizacji, poprawiła
czynnościowa klasa NYHA oraz jakość
życia, niezależnie od etiologii MR.
Badacze niemieccy opublikowali pierwsze krótkoterminowe
wyniki dużego wieloośrodkowego
rejestru przezskórnych interwencji obejmujących
zastawkę mitralną (TRAMI registry).22 U 481
chorych wykonano zabieg MitraClip, z czego 309
chorych stanowiło grupę analizowaną retrospektywnie, a pozostałych 172 włączono w sposób prospektywny.
Wyjściowo 93% pacjentów zakwalifikowano
do klasy czynnościowej NYHA III lub
IV, 71% miało upośledzoną czynność skurczową
lewej komory (LVEF <50%), u 2/3 stwierdzono
czynnościowy mechanizm niedomykalności mitralnej.
Średni okres obserwacji wynosił 85 dni.
Śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 2,5%,
natomiast po wypisaniu do domu zmarło 12,5%
chorych. Powikłania okołozabiegowe wystąpiły u 22% chorych, najczęściej była to konieczność
przetoczenia krwi (10%); 3,9% stanowiły poważne
krwawienia z niestabilnością hemodynamiczną
lub wewnątrzczaszkowe.
U większości chorych uzyskano zmniejszenie
MR do małej/umiarkowanej (94%). Jednak duża
grupa (36%) nie odnotowała istotnej poprawy klinicznej w czasie obserwacji (pozostali w III lub IV
klasie NYHA).
W odróżnieniu od badania EVEREST rejestr
pokazuje wyniki zabiegów przede wszystkim u chorych z czynnościową MR. Zwraca uwagę fakt,
że jedynie w 35% przypadków decyzja o sposobie
leczenia na korzyść leczenia przezskórnego była podejmowana przez zespół ekspertów z udziałem
kardiochirurga. Wysoki odsetek chorych (36%), u których nie uzyskano istotnej poprawy czynnościowej,
wskazuje na konieczność lepszej weryfikacji
chorych kwalifikowanych do zabiegu MitraClip
oraz konieczność identyfikacji czynników
pozwalających na wyodrębnienie grupy chorych, u których można się spodziewać korzyści klinicznych z zabiegu.
Wady wrodzone
Obecność przetrwałego otworu owalnego (PFO) stwierdza się u 20–30% osób dorosłych. Podejrzewa się związek pomiędzy obecnością PFO a kryptogennymi udarami mózgu w wyniku zatoru skrzyżowanego. Wiele kontrowersji budzi postępowanie w ramach prewencji wtórnej udaru mózgu w tej grupie chorych. Jedną z metod leczenia jest przezskórne zamknięcie PFO. Opublikowano wyniki prospektywnego, wieloośrodkowego badania z randomizacją porównującego wyniki leczenia zachowawczego z przezskórnym zamknięciem PFO w grupie chorych po epizodzie kryptogennego udaru mózgu lub napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu (transient ischemic attack – TIA).23 Badanie CLOSURE I objęło 909 chorych w wieku 18–60 lat, po epizodzie udaru kryptogennego lub TIA w ciągu 6 miesięcy przed randomizacją, u których w przezprzełykowym badaniu echokardiograficznym stwierdzono obecność PFO z prawo-lewym przeciekiem podczas próby Valsalvy. Z badania wykluczono chorych ze współistniejącymi chorobami mogącymi się przyczynić do wystąpienia udaru mózgu (m.in. ze zwężeniem tętnic szyjnych, z istotnym zaburzeniem czynności skurczowej lewej komory, z migotaniem przedsionków [AF]). Chorych przydzielano losowo 1:1 do grupy przezskórnego zamknięcia, po którym kontynuowano leczenie farmakologiczne (klopidogrelem przez 6 miesięcy, kwasem acetylosalicylowym [ASA] przez 2 lata), bądź do grupy leczenia zachowawczego (ASA lub warfaryną, lub obu lekami w zależności od decyzji badacza w danym ośrodku). Okres obserwacji wynosił 2 lata. Głównym punktem końcowym był udar mózgu lub TIA w czasie 2 lat obserwacji, zgon z jakiejkolwiek przyczyny w ciągu pierwszych 30 dni obserwacji oraz zgon z przyczyn neurologicznych po ponad 30 dniach obserwacji.
Skuteczne zamknięcie PFO z użyciem systemu
STARFlex osiągnięto u 89,4% chorych. Po 6 miesiącach
wynik potwierdzono w badaniu echokardiograficznym
przezprzełykowym u 86,1% chorych
(nie stwierdzono istotnego przecieku przez
przegrodę miedzyprzedsionkową), ale u 4 chorych
(1,1%) obserwowano obecność skrzepliny w lewym
przedsionku. W okresie 2-letniej obserwacji
udar mózgu stwierdzono u 2,9% chorych w grupie
przezskórnego zamknięcia i u 3,1% w grupie
leczonej zachowawczo, częstość TIA w obu grupach
wynosiła odpowiednio 3,1% i 4,1% (wyniki
nieistotne statystycznie), bez względu na rodzaj
farmakoterapii, obecność przecieku czy tętniaka
przegrody międzyprzedsionkowej. Spośród dodatkowych
punktów końcowych u chorych poddanych
przezskórnemu zamknięciu PFO istotnie częściej
obserwowano epizody AF; 5,7% vs 0,7%, p <0,001). U większości chorych (61%) epizody AF pojawiły
się w ciągu pierwszych 30 dni po zabiegu. Powikłania
naczyniowe związane z zabiegiem wystąpiły u 3,2% badanych.
Badacze zwracają uwagę na fakt, że u większości
chorych (20 z 23 w grupie zamknięcia
przezskórnego i 22 z 29 w grupie leczenia zachowawczego) z udarem mózgu/TIA w trakcie obserwacji
można było zidentyfikować alternatywną
przyczynę zdarzeń neurologicznych, niezwiązaną z zatorem paradoksalnym (m.in. świeżo wykryte
AF, skrzeplinę w lewym przedsionku, zapalenie
naczyń, zmianę miażdżycową w łuku aorty).
Wiadomo, że nieme epizody AF często występują u osób z TIA/udarem kryptogennym. Zwraca jednak
uwagę istotnie większa częstość okołozabiegowego
AF w grupie przezskórnego zamknięcia
PFO, co może sugerować wpływ samej procedury
na wzrost ryzyka AF.
Autorzy badania podkreślają jednak, że pewna
wyselekcjonowana grupa chorych może skorzystać z zabiegu zamknięcia PFO – wymaga to dalszych
badań obejmujących większą liczbę uczestników.
Piśmiennictwo:
1. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. i wsp.: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012).Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J., 2012; 33: 2451–2496
2. Ross J. Jr, Braunwald E.: Aortic stenosis. Circulation, 1968; 38 (1 suppl.): 61–67
3. Eveborn G.W., Schirmer H., Heggelund G. i wsp.: The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. The Tromso Study. Heart, 2012. doi:10.1136/heartjnl-2012-302 265
4. Lancellotti P., Magne J., Donal E. i wsp.: Clinical outcome in asymptomatic severe aortic stenosis: insights from the new proposed aortic stenosis grading classification. J. Am. Coll. Cardiol., 2012; 59: 235–243
5. Clavel M.A., Dumesnil J.G., Capoulade R. i wsp.: Outcome of patients with aortic stenosis, small valve area, and low-flow, low-gradient despite preserved left ventricular ejection fraction. J. Am. Coll. Cardiol., 2012; 60: 1259–1267
6. Jander N., Minners J., Holme I. i wsp.: Outcome of patients with low-gradient “severe” aortic stenosis and preserved ejection fraction. Circulation, 2011; 123: 887–895
7. Capoulade R., Clavel M.A., Dumesnil J.G. i wsp; ASTRONOMER Investigators: Impact of metabolic syndrome on progression of aortic stenosis: influence of age and statin therapy. J. Am. Coll. Cardiol., 2012; 60: 216–223
8. Mohty D., Pibarot P., Després J.P. i wsp.: Age-related differences in the pathogenesis of calcific aortic stenosis: the potential role of resistin. Int. J. Cardiol., 2010; 142: 126–132
9. Carnero-Alcázar M., Reguillo-Lacruz F., Alswies A. i wsp.: Short- and mid-term results for aortic valve replacement in octogenarians. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg., 2010; 10: 549–554
10. Rodés-Cabau J., Webb J.G., Cheung A. i wsp.: Transcatheter aortic valve implantation for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in patients at very high or prohibitive surgical risk: acute and late outcomes of the multicenter Canadian experience. J. Am. Coll. Cardiol., 2010; 55: 1080–1090
11. Lancellotti P., Magne J., Donal E. i wsp.: Determinants and prognostic significance of exercise pulmonary hypertension in asymptomatic severe aortic stenosis. Circulation, 2012; 126: 851–859
12. Smith C.R., Leon M.B., Mack M.J. i wsp.: Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 2187–2198
13. Kodali S.K., Williams M.R., Smith C.R. i wsp.; the PARTNER Trial Investigators:Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 1686–1695
14. Makkar R.R., Fontana G.P., Jilaihawi H. i wsp.; PARTNER Trial Investigators: Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 1696–1704
15. Reynolds M.R., Magnuson E.A., Wang K. i wsp.; PARTNER Trial Investigators: Health-related quality of life after transcatheter or surgical aortic valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis: results from the PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve) Trial (Cohort A). J. Am. Coll. Cardiol., 2012; 60: 548–558
16. Gilard M., Eltchaninoff H., Iung B. i wsp.; FRANCE 2 Investigators: Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 1705–1715
17. Ussia G.P., Barbanti M., Petronio A.S. i wsp.; CoreValve Italian Registry Investigators:Transcatheter aortic valve implantation: 3-year outcomes of self-expanding CoreValve prosthesis. Eur. Heart J., 2012; 33: 969–976
18. Dvir D., Webb J., Brecker S. i wsp.: Transcatheter aortic valve replacement for degenerative bioprosthetic surgical valves: results from the global valve-in-valve registry. Circulation, 2012; 126: 2335–2344
19. Pizarro R., Bazzino O., Oberti P.F. i wsp.: Prospective validation of the prognostic usefulness of brain natriuretic peptide in asymptomatic patients with chronic severe mitral regurgitation. J. Am. Coll. Cardiol., 2009; 54: 1099–1106
20. Magne J., Mahjoub H., Pibarot P. i wsp.: Prognostic importance of exercise brain natriuretic peptide in asymptomatic degenerative mitral regurgitation. Eur. J. Heart Fail., 2012; 14: 1293–1302
21. Whitlow P.L., Feldman T., Pedersen W.R. i wsp.: Acute and 12-month results with catheter- based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. J. Am. Coll. Cardiol., 2012; 59: 130–139
22. Baldus S., Schillinger W., Franzen O. i wsp.: MitraClip therapy in daily clinical practice: initial results from the German transcatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. Eur. J. Heart Fail., 2012; 14: 1050–1055
23. Furlan A.J., Reisman M., Massaro J. i wsp.; CLOSURE I Investigators: Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 991–999