Wady serca – postępy 2012

lek. Agnieszka Trybuch, prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman, Klinika Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie

Skróty: AF – migotanie przedsionków, AS – zwężenie zastawki aortalnej, AVA – pole otwarcia zastawki aortalnej, AVG – gradient przez zastawkę aortalną, AVR – operacyjna wymiana zastawki aortalnej, BNP – peptyd natriuretyczny typu B, EACTS – Europejskie Towarzystwo Kardiochirurgów i Torakochirurgów, ESC – Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, HG – wysoki średni gradient przezzastawkowy, LF – zmniejszony średni przepływ przezzastawkowy, LG – niski średni gradient przezzastawkowy, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory, MetS – zespół metaboliczny, MR – niedomykalność zastawki mitralnej, NF – prawidłowy średni przepływ przezzastawkowy, PFO – przetrwały otwór owalny, PHT – nadciśnienie płucne, SPAP – skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej, TAVI – przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej, TIA – napad przemijającego niedokrwienia mózgu, Vmax – maksymalna prędkość przezzastawkowa

Wstęp

Najważniejszą publikacją 2012 roku były nowe wytyczne dotyczące postępowania z chorymi z zastawkowymi wadami serca, po raz pierwszy przedstawiające wspólne stanowisko Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) oraz Europejskiego Towarzystwa Kardiochirurgów i Torakochirurgów (European Assotiation for Cardio-Thoracic Surgery – EACTS).1 Odzwierciedla to potrzebę ścisłej współpracy kardiologów i kardiochirurgów w podejmowaniu decyzji w tej grupie chorych, zwłaszcza obciążonych zwiększonym ryzykiem operacyjnym.
Wytyczne te,1 stanowiące aktualizację europejskich zaleceń z 2007 roku, zostały szczegółowo omówione w numerze 2/2012 „Medycyny Praktycznej”.

Zwężenie zastawki aortalnej

Epidemiologia i rokowanie

Zwapnieniowe zwężenie zastawki aortalnej (aortic stenosis – AS) jest najczęstszą nabytą wadą serca w populacji ogólnej, jej częstość występowania rośnie wraz z wiekiem. W 1968 roku Ross i Braunwald wykazali dramatyczne zwiększenie śmiertelności chorych z AS po pojawieniu się objawów wady.2 Jakie rokowanie mają chorzy z AS w porównaniu z populacją ogólną w erze powszechnego dostępu do leczenia kardiochirurgicznego?
Między innymi na to pytanie starali się odpowiedzieć norwescy badacze w pracy opublikowanej w „Heart”.3 Prospektywną analizą objęto mieszkańców miasta Tromso, u 3273 z nich (próba losowa) wykonywano badanie echokardiograficzne. U 164 osób stwierdzono AS, średni czas obserwacji wynosił 6,4 roku. Częstość występowania AS wynosiła 0,2% u osób w przedziale wiekowym 50–59 lat, 1,3% – 60–69 lat, 3,9% – 70–79 lat oraz 9,8% w wieku 80–89 lat. W trakcie obserwacji średni wzrost gradientu przezzastawkowego (gradient średni) wynosił 3,2 mm Hg/rok. Tempo progresji było większe u chorych z wyjściowym średnim gradientem ≥30 mm Hg (4,5 mm Hg/rok). Przeżycie pacjentów z AS – zarówno bezobjawowych, jak i poddanych skutecznemu leczeniu operacyjnemu – nie różniło się istotnie w porównaniu z populacją ogólną (po korekcji względem wieku). Ponadto analiza chorych z AS nie wykazała istotnych statystycznie różnic w śmiertelności w podgrupach osób z łagodną, z umiarkowaną oraz z ciężką bezobjawową wadą.

Na podstawie tego badania można wyciągnąć wniosek, że AS jest postępującą chorobą, której tempo progresji wzrasta z wiekiem. Rokowanie chorych z bezobjawowym AS oraz poddanych operacyjnej wymianie zastawki aortalnej (AVR) zgodnie z obowiązującymi wskazaniami jest podobne jak rokowanie populacji ogólnej w tym samym wieku, co wskazuje na dobre zasady kwalifikacji do AVR w tej grupie chorych.
Od czasów pierwszego doniesienia Rossa i Braunwalda nie mamy wątpliwości co do kwalifikacji do AVR chorych objawowych. Przedmiotem debaty pozostaje jednak schemat postępowania u chorych z ciężkim AS bez objawów podmiotowych. Według zaleceń towarzystw europejskich i amerykańskich kryteriami rozpoznania ciężkiej AS są: pole otwarcia zastawki aortalnej (AVA) <1 cm2, średni gradient przez zastawkę aortalną (AVG) >40 mm Hg oraz Vmax >4 m/s. Wiadomo jednak, że chorych z AVA <1 cm2, z punktu widzenia klinicznego, można podzielić na 4 grupy w zależności od wielkości przepływu przezzastawkowego (prawidłowy [normal flow – NF] vs zmniejszony <35 ml/m2 [low flow – LF]) oraz przezzastawkowego gradientu ciśnień (niski średni gradient <40 mm Hg [low gradient – LG] vs wysoki średni gradient >40 mm Hg [high gradient – HG]). Stratyfikację ryzyka zbadano najlepiej i dlatego najłatwiej ją przeprowadzić u chorych z NF/HG. U nich ciężkość zwężenia, stopień zwapnień zastawki aortalnej, tempo progresji wady, stężenie peptydu natriuretycznego typu B (BNP) oraz nieprawidłowy wynik próby wysiłkowej świadczą o gorszym rokowaniu. Postępowanie u pozostałych chorych z AVA <1 cm2 jest ciągle kontrowersyjne, ale w wytycznych ESC po raz pierwszy sformułowano zalecenie dotyczące AVR w grupie LF/LG. Przyjrzyjmy się więc, co publikacje z 2012 roku mówią na temat rokowania w tej grupie chorych.

Na łamach „Journal of the American College of Cardiology” ukazała się praca oceniająca w sposób prospektywny rokowanie u 150 kolejnych chorych z bezobjawowym, ciężkim (na podstawie AVA <1 cm2) AS.4 Kryterium włączenia był ujemny wynik próby wysiłkowej oraz zachowana LVEF (>55%). Średni czas obserwacji wynosił 27 miesięcy. Przeżycie wolne od zdarzeń sercowo-naczyniowych dotyczyło odpowiednio 83 ±6% chorych w grupie NF/LG, 44 ±6% w grupie NF/HG, 30 ±12% w grupie LF/HG oraz 27 ±13% w grupie LF/LG (p <0,0001). W analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami prognostycznymi była maksymalna prędkość przezaortalna, objętość końcoworozkurczowa lewej komory oraz wielkość pola lewego przedsionka w przeliczeniu na powierzchnię ciała. LF oraz LG okazały się niezależnymi czynnikami pogarszającymi rokowanie.

Podobne wnioski wysunął Clavel i wsp.5 Z kohorty 1589 pacjentów z AS i frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) ≥50% wyodrębniono retrospektywnie 187 chorych z ciężkim AS i LF/LG, 187 chorych z ciężkim AS i NF/HG oraz 187 chorych z umiarkowanym AS. W analizie wieloczynnikowej niezależnymi predyktorami zgonu okazały się: starszy wiek, leczenie zachowawcze, mniejsza LVEF oraz przynależność do kategorii LF/LG. Wykonanie AVR wiązało się z istotnym statycznie lepszym przeżyciem zarówno w grupie NF/HG (p = 0,001), jak i LF/LG (p = 0,04).
Wyniki analizy potwierdzają gorsze rokowanie u chorych z bezobjawową ciężką AS i LF/LG. Przy czym są inne niż opublikowane w 2011 roku wyniki badania Jandera i wsp., w których nie wykazano gorszego rokowania chorych z niskogradientową AS w porównaniu z chorymi z umiarkowaną AS.6

Patofizjologia

Zwapnieniowe AS nie jest jedynie chorobą zwyrodnieniową wynikającą z wieloletniego działania sił mechanicznych; jej podłoże stanowi aktywny proces obejmujący interakcje między przewlekłym procesem zapalnym, odkładaniem lipidów, aktywacją osteoblastów oraz aktywną mineralizacją zastawki. Odkrycie to dało nadzieję na znalezienie czynników, których modyfikacja zapobiegłaby progresji wady. Takim czynnikiem może być zespół metaboliczny – dotychczas kilka badań retrospektywnych wykazało jego związek z progresją AS. Opublikowano ciekawą subanalizę badania ASTRONOMER.7 Prospektywnej obserwacji poddano 243 chorych z łagodnym/umiarkowanym AS, średni czas obserwacji wynosił 3,4 ±1,3 roku. U 27% z nich rozpoznano zespół metaboliczny (MetS) według kryteriów ATP III. Progresja AS była istotnie statystycznie szybsza u chorych z MetS w porównaniu z osobami bez MetS. W analizie wieloczynnikowej MetS oraz zwapnienia zastawki aortalnej w stopniu ≥3 okazały się jedynymi istotnymi statystycznie czynnikami zwiększającymi tempo progresji Vmax (p = 0,0009) w grupie osób w wieku ≤57 lat. Liczba chorych, u których nie obserwowano zdarzeń sercowych, była istotnie mniejsza wśród osób z MetS w porównaniu z osobami bez MetS w tej samej grupie wiekowej (≤57 lat), przeżycie bez zdarzeń sercowo-naczyniowych wynosiło odpowiednio 51% vs 90% (p = 0,0006). Badacze tłumaczą te obserwacje prawdopodobnym związkiem otyłości brzusznej w MetS z dyslipidemią aterogenną i obecnością małych gęstych cząstek LDL. Przypuszcza się, że mają one udział w rozwoju procesu zapalnego zastawki aortalnej w populacji młodszych osób z AS.8

Diagnostyka

Nadciśnienie płucne (pulmonary hypertension – PHT) u chorych z ciasnym AS jest niezależnym predyktorem śmiertelności wewnątrzszpitalnej oraz niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych po leczeniu operacyjnym wady.9 Również u chorych poddawanych przezcewnikowemu wszczepieniu zastawki aortalnej (TAVI) PHT okazało się czynnikiem związanym z niekorzystnym rokowaniem, 2-krotnie zwiększającym ryzyko późnego zgonu.10 Niewiele jednak wiadomo na temat wpływu PHT na rokowanie u bezobjawowych chorych z AS. Oceny takiego związku podjęli się Lancellotti i wsp.11 W prospektywnym badaniu obejmującym 105 bezobjawowych chorych z ciężką AS (AVA <0,6 cm2/m2) z zachowaną LVEF (≥55%) oceniono częstość występowania PHT w spoczynku (spoczynkowe PHT rozpoznawano, jeśli skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej [SPAP] było >50 mm Hg) oraz w czasie echokardiograficznej próby wysiłkowej (wysiłkowe PHT rozpoznawano przy SPAP >60 mm Hg). Średni okres obserwacji wynosił 16 miesięcy. PHT w badaniu spoczynkowym stwierdzono u 6% chorych, natomiast indukowane wysiłkiem PHT – u 55%. Przeżycie bez istotnych zdarzeń było istotnie mniejsze w grupie z wysiłkowym PHT niż w grupie bez wysiłkowego PHT (po 3 latach odpowiednio 22% vs 55%, p = 0,014). W trakcie obserwacji stwierdzono 7 zgonów z przyczyn sercowych – wszystkie wystąpiły u chorych z wysiłkowym PHT. Obecność indukowanego wysiłkiem PHT 2-krotnie zwiększała ryzyko zdarzeń sercowych, niezależnie od wieku, płci, parametrów spoczynkowego badania echokardiograficznego oraz zmian gradientu przez zastawkowego podczas wysiłku.

Leczenie

Przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej

W opublikowanym w 2011 roku badaniu PARTNER – pierwszym badaniu klinicznym z randomizacją porównującym skuteczność i bezpieczeństwo TAVI i klasycznej operacji AVR, nie wykazano przewagi AVR nad TAVI w zakresie głównego punktu końcowego (przeżycie roczne).12 W 2012 roku pojawiły się kolejne analizy badania PARTNER. Opublikowano wyniki 2-letniej obserwacji kohorty A (699 chorych obciążonych dużym ryzykiem przydzielonych losowo do TAVI lub do leczenia operacyjnego).13 Po 2 latach obie grupy nie różniły się pod względem częstości zgonów (odpowiednio TAVI vs AVR: 33,9% vs 35%), częstości ponownych hospitalizacji (24,7% vs 21,7%) i klasy NYHA (NYHA I lub II 84% vs 85%). Pomimo istotnie większej częstości udaru mózgu w grupie TAVI we wczesnym okresie po zabiegu (obserwacja 30-dniowa) całkowita częstość udarów mózgu w obu grupach w obserwacji 2-letniej nie różniła się znamiennie. Żaden z uczestników badania nie wymagał ponownej wymiany zastawki aortalnej. Zarówno w grupie TAVI, jak i AVR utrzymywał się dobry wyjściowy efekt hemodynamiczny zabiegów (wyrażony za pomocą AVG i AVA), natomiast po 2 latach w grupie TAVI stwierdzono istotnie częstszy umiarkowany lub istotny przeciek okołozastawkowy (6,9% vs 0,9%, p <0,001). Co ważne – niedomykalność aortalna i przeciek okołozastawkowy okazały się czynnikami niekorzystnego rokowania w obserwacji odległej.

W tym samym czasie opublikowano wyniki również 2-letniej obserwacji kohorty B badania PARTNER (358 pacjentów zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego, przydzielonych losowo do grupy TAVI lub leczenia zachowawczego).14 W grupie TAVI, w porównaniu z chorymi leczonymi zachowawczo, potwierdzono istotne zmniejszenie ryzyka zgonu (43% vs 68%) oraz częstości ponownej hospitalizacji (odpowiednio 35% vs 72,5%). Kolejna analiza badania PARTNER (dotycząca kohorty A) dostarcza cennych informacji na temat jakość życia po TAVI w porównaniu z leczeniem operacyjnym.15 W obu grupach po 6 i 12 miesiącach zaobserwowano istotną statystycznie poprawę jakości życia oraz nie było istotnych różnic pomiędzy grupami niezależnie od dostępu w przypadku TAVI.

Badanie PARTNER dało podstawę do opracowania obowiązujących zaleceń, zgodnie z którymi TAVI należy rozważyć u objawowych chorych z ciężkim AS, zdyskwalifikowanych z klasycznej operacji przez Kardiogrupę z powodu bardzo dużego ryzyka operacyjnego (EuroScore >20%, STS >10%). Jak wyglądają kwalifikacja oraz wyniki TAVI w codziennej praktyce? Na to pytanie odpowiadają prospektywne, krajowe rejestry zabiegów TAVI. W 2012 roku opublikowano dane z największego dotychczas rejestru obejmującego 34 ośrodki (3195 chorych) we Francji (FRANCE 2).16 Rozprężaną za pomocą balonu zastawkę Edwards Sapien wszczepiono 66,9% chorych, a samorozprężalną zastawkę CoreValve – 33,1% chorych. Prawidłową pozycję zastawki uzyskano u 97% chorych. Najczęściej wybierano dostęp przez tętnicę udową (74,6%). Śmiertelność 30-dniowa wynosiła 9,7%, roczna 24% (podobnie do wcześniej opublikowanych danych). Zwraca uwagę fakt, że istotnie statystycznie większą śmiertelność zaobserwowano w grupie, w której zabieg wykonywano z dostępu przezkoniuszkowego, w porównaniu z dostępem przezudowym (odpowiednio 13,9% vs 8,5% po 30 dniach oraz 32,3% vs 21,7% po roku). W analizie wieloczynnikowej czynnikami zwiększającymi śmiertelność roczną były: wysoki wynik w skali logistic EuroSCORE, III/IV klasa NYHA, dostęp przezkoniuszkowy, obecność przecieku okołozastawkowego w stopniu >2.

W obserwacji rocznej częstość udarów mózgu wynosiła 4,1% (podobnie jak w badaniu PARTNER). Do najczęstszych powikłań należała konieczność wszczepienia układu stymulującego serce (15,6%); większość przypadków dotyczyła zastawki CoreValve (24%) niż Edwards Sapien (24% vs 11%). Ponadto w rocznej obserwacji u 66,9% pacjentów stwierdzono obecność przecieku okołozastawkowego; przeważnie 1. stopnia (47,2%). Powikłania miejscowe dotyczyły 5,5% chorych leczonych z dostępu przez tętnicę udową i 1,9% leczonych przy wykorzystaniu dostępu przezkoniuszkowego. Jednak więcej dużych i zagrażających życiu krwawień dotyczyło dostępu przezkoniuszkowego (odpowiednio 4,8% vs 2,7%).
Włoscy badacze opublikowali natomiast wyniki odległe rejestru obejmującego zabiegi TAVI z wykorzystaniem samorozprężalnych zastawek CoreValve.17 Podczas 3-letniej obserwacji 181 chorych poddanych zabiegowi TAVI wykazano dobry efekt hemodynamiczny wszczepionych zastawek. Śmiertelność całkowita po 3 latach wynosiła 34,8% (z czego jedynie 13,5% stanowiły zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych). Zidentyfikowanymi czynnikami związanymi ze zwiększonym ryzykiem zgonu odległego były: niewydolność nerek oraz wystąpienie istotnych/zagrażających życiu krwawień w okresie okołozabiegowym. Więcej danych dostarczą z pewnością jeszcze nieopublikowane wyniki rejestru ADVANCE obejmującego ponad 1000 pacjentów z 44 ośrodków.

Wszczepienie zastawki w miejsce bioprotezy

Brak konieczności przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego powoduje, że chorzy często preferują wszczepienie bioprotezy w ujście aortalne. Ograniczona trwałość bioprotez (10–20 lat) sprawia jednak, że część z nich będzie wymagała reoperacji z powodu dysfunkcji zastawki. Pewien odsetek kwalifikowanych do reoperacji to chorzy obciążeni dużym ryzykiem operacyjnym. W niektórych ośrodkach podejmuje się w takich przypadkach decyzję o przezcewnikowym wszczepieniu zastawki aortalnej w miejsce bioprotezy (valve-in-valve). Opublikowano wyniki wieloośrodkowego rejestru takich zabiegów.18 Zabieg wykonano u 202 chorych z dysfunkcją bioprotezy aortalnej (zwężenie u 42% chorych, niedomykalność u 34% i złożona wada u 24%), których średni wiek wynosił 77,7 roku. Zastawkę CoreValve wszczepiono 124 chorym, a zastawkę Edwards Sapien – 78. Zwracają uwagę trudności techniczne – wyjściową złą pozycję wszczepionej zastawki stwierdzono u 15,3% chorych. Poważnym powikłaniem zabiegu było również zamknięcie ujścia pnia lewej tętnicy wieńcowej – dotyczyło 3,2% chorych w grupie CoreValve i 3,8% w grupie Edwards Sapien (śmiertelność wewnątrzszpitalna chorych z tym powikłaniem wynosiła 57%). Czynnikiem predysponującym do tego powikłania wydaje się geometria płatków niektórych typów bioprotez. Śmiertelność 30-dniowa wynosiła 8,4%, a roczna 14,2%.
W najbliższej przyszłości być może dojdzie do rozszerzenia wskazań do TAVI o chorych obciążonych umiarkowanym ryzykiem operacyjnym – czy jest to słuszny kierunek? Odpowiedzi mają udzielić dwa toczące się badania z randomizacją: PARTNER IIA (TAVI z wykorzystaniem nowej zastawki Sapien XT w porównaniu z leczeniem operacyjnym u chorych umiarkowanego ryzyka) oraz SURTAVI (zastawka CoreValve w porównaniu z leczeniem operacyjnym u chorych umiarkowanego ryzyka).

Niedomykalność mitralna

Diagnostyka

We współczesnej kardiologii coraz większy nacisk kładzie się na poszukiwanie technik badań przesiewowych pozwalających wykryć subkliniczne zaburzenia czynności lewej komory i tym samym ułatwiających identyfikację wśród chorych bezobjawowych grupy zagrożonej większym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Dużą rolę odgrywa diagnostyka biochemiczna, zwłaszcza ocena stężenia peptydów natriuretycznych we krwi. Wykazano wartość prognostyczną zwiększonego stężenia BNP u bezobjawowych chorych z ciasnym AS. Oceniano również aktywację neurohormonalną u chorych z niedomykalnością zastawki mitralnej (MR). Dotychczasowe badania wskazują, że w przypadku pierwotnej MR BNP może być markerem niekorzystnego wpływu wady na czynność lewej komory, lewego przedsionka oraz ciśnienia w tętnicy płucnej. Pizzaro i wsp. wykazali, że wartość BNP ≥105 pg/ml ma znaczenie prognostyczne w grupie bezobjawowych chorych z ciężką MR i zachowaną czynnością skurczową lewej komory.19 W tej samej grupie chorych wzrost wysiłkowego SPAP ≥60 mm Hg stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego [IIb/C].
W 2012 roku opublikowano wyniki ciekawego badania oceniającego wartość prognostyczną stężenia BNP podczas wysiłku fizycznego.20 Analizie poddano 113 pacjentów z bezobjawową, umiarkowaną do ciężkiej MR i z LVEF >60%. Średni okres obserwacji wynosił 23 miesiące. W zależności od stężenia BNP pacjentów podzielono na 3 podgrupy. W okresie 2-letniej obserwacji u 46 (41%) chorych doszło do zdarzeń sercowo-naczyniowych, z czego 36 spełniło kryteria kwalifikujące do leczenia operacyjnego MR. Wykazano istotny związek pomiędzy wysiłkowym stężeniem BNP a zdarzeniami sercowymi. W porównaniu z chorymi z grupy pierwszej (z najmniejszym stężeniem BNP), chorzy z grupy drugiej i trzeciej mieli zwiększone ryzyko zdarzeń sercowych odpowiednio 2,9 i 5,8 razy. W analizie wieloczynnikowej wysiłkowe stężenie BNP >64 pg/ml było niezależnym czynnikiem związanym z gorszym rokowaniem. Autorzy badania podkreślają znaczenie wysiłkowego BNP jako markera subklinicznej dysfunkcji lewej komory.

Leczenie

Pierwsze kliniczne doświadczenia z systemem przezskórnego leczenia niedomykalności mitralnej MitraClip pochodzą z 2004 roku. Zachęcające wyniki kolejnych publikacji przyczyniły się do przeprowadzenia pierwszego badania z randomizacją, znanego pod akronimem EVEREST II, w którym porównano wyniki leczenia przezskórnego i leczenia operacyjnego. Wykazano, że MitraClip pomimo mniejszej skuteczności cechuje się lepszym profilem bezpieczeństwa i podobną poprawą objawów klinicznych jak leczenie operacyjne. Badana grupa obejmowała jednak przede wszystkim chorych obciążonych umiarkowanym ryzykiem operacyjnym. Obiecującą grupą zastosowania systemu MitraClip są chorzy z dużą MR, zdyskwalifikowani ze standardowego leczenia operacyjnego.
W 2012 roku ogłoszono wyniki kolejnych badań oceniających skuteczność leczenia przezskórnego w tej grupie chorych. Opublikowano analizę badania EVEREST II HRS (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair High Risk Study) oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo systemu MitraClip u chorych z umiarkowaną/ciężką MR (stopień 3/4) obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym (wyliczone ryzyko ≥12% w skali STS lub szacowane przez zespół chirurgów na co najmniej ≥12%).21 Z badania wyłączono chorych z LVEF <20%, z wymiarem końcoworozkurczowym lewej komory >60 mm, oraz tych, których anatomia zastawki nie pozwalała na zastosowanie systemu MitraClip. Analizą objęto 78 chorych (46 z czynnościową MR i 32 z degeneracyjną MR). Grupę kontrolną stanowiło 58 chorych z dużą MR obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym, z których 86% leczono zachowawczo, a 14% poddano zabiegowi operacyjnemu.
Śmiertelność 30-dniowa w obu grupach nie różniła się znamiennie (7,7% w grupie MitraClip i 8,3% w grupie leczenia standardowego). Najczęstszym poważnym zdarzeniem w obserwacji 30-dniowej w grupie MitraClip była konieczność przetoczenia ≥2 jednostek krwi (prawie 18% chorych). Po 12 miesiącach przeżycie było znamiennie większe w grupie MitraClip (76,4% vs 55,3%), u 73% chorych po zabiegu obserwowano zmniejszenie MR do ≤2+, ponadto w grupie MitraClip istotnie zmniejszyła się częstość hospitalizacji, poprawiła czynnościowa klasa NYHA oraz jakość życia, niezależnie od etiologii MR. Badacze niemieccy opublikowali pierwsze krótkoterminowe wyniki dużego wieloośrodkowego rejestru przezskórnych interwencji obejmujących zastawkę mitralną (TRAMI registry).22 U 481 chorych wykonano zabieg MitraClip, z czego 309 chorych stanowiło grupę analizowaną retrospektywnie, a pozostałych 172 włączono w sposób prospektywny.
Wyjściowo 93% pacjentów zakwalifikowano do klasy czynnościowej NYHA III lub IV, 71% miało upośledzoną czynność skurczową lewej komory (LVEF <50%), u 2/3 stwierdzono czynnościowy mechanizm niedomykalności mitralnej. Średni okres obserwacji wynosił 85 dni. Śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 2,5%, natomiast po wypisaniu do domu zmarło 12,5% chorych. Powikłania okołozabiegowe wystąpiły u 22% chorych, najczęściej była to konieczność przetoczenia krwi (10%); 3,9% stanowiły poważne krwawienia z niestabilnością hemodynamiczną lub wewnątrzczaszkowe.
U większości chorych uzyskano zmniejszenie MR do małej/umiarkowanej (94%). Jednak duża grupa (36%) nie odnotowała istotnej poprawy klinicznej w czasie obserwacji (pozostali w III lub IV klasie NYHA).
W odróżnieniu od badania EVEREST rejestr pokazuje wyniki zabiegów przede wszystkim u chorych z czynnościową MR. Zwraca uwagę fakt, że jedynie w 35% przypadków decyzja o sposobie leczenia na korzyść leczenia przezskórnego była podejmowana przez zespół ekspertów z udziałem kardiochirurga. Wysoki odsetek chorych (36%), u których nie uzyskano istotnej poprawy czynnościowej, wskazuje na konieczność lepszej weryfikacji chorych kwalifikowanych do zabiegu MitraClip oraz konieczność identyfikacji czynników pozwalających na wyodrębnienie grupy chorych, u których można się spodziewać korzyści klinicznych z zabiegu.

Wady wrodzone

Obecność przetrwałego otworu owalnego (PFO) stwierdza się u 20–30% osób dorosłych. Podejrzewa się związek pomiędzy obecnością PFO a kryptogennymi udarami mózgu w wyniku zatoru skrzyżowanego. Wiele kontrowersji budzi postępowanie w ramach prewencji wtórnej udaru mózgu w tej grupie chorych. Jedną z metod leczenia jest przezskórne zamknięcie PFO. Opublikowano wyniki prospektywnego, wieloośrodkowego badania z randomizacją porównującego wyniki leczenia zachowawczego z przezskórnym zamknięciem PFO w grupie chorych po epizodzie kryptogennego udaru mózgu lub napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu (transient ischemic attack – TIA).23 Badanie CLOSURE I objęło 909 chorych w wieku 18–60 lat, po epizodzie udaru kryptogennego lub TIA w ciągu 6 miesięcy przed randomizacją, u których w przezprzełykowym badaniu echokardiograficznym stwierdzono obecność PFO z prawo-lewym przeciekiem podczas próby Valsalvy. Z badania wykluczono chorych ze współistniejącymi chorobami mogącymi się przyczynić do wystąpienia udaru mózgu (m.in. ze zwężeniem tętnic szyjnych, z istotnym zaburzeniem czynności skurczowej lewej komory, z migotaniem przedsionków [AF]). Chorych przydzielano losowo 1:1 do grupy przezskórnego zamknięcia, po którym kontynuowano leczenie farmakologiczne (klopidogrelem przez 6 miesięcy, kwasem acetylosalicylowym [ASA] przez 2 lata), bądź do grupy leczenia zachowawczego (ASA lub warfaryną, lub obu lekami w zależności od decyzji badacza w danym ośrodku). Okres obserwacji wynosił 2 lata. Głównym punktem końcowym był udar mózgu lub TIA w czasie 2 lat obserwacji, zgon z jakiejkolwiek przyczyny w ciągu pierwszych 30 dni obserwacji oraz zgon z przyczyn neurologicznych po ponad 30 dniach obserwacji.

Skuteczne zamknięcie PFO z użyciem systemu STARFlex osiągnięto u 89,4% chorych. Po 6 miesiącach wynik potwierdzono w badaniu echokardiograficznym przezprzełykowym u 86,1% chorych (nie stwierdzono istotnego przecieku przez przegrodę miedzyprzedsionkową), ale u 4 chorych (1,1%) obserwowano obecność skrzepliny w lewym przedsionku. W okresie 2-letniej obserwacji udar mózgu stwierdzono u 2,9% chorych w grupie przezskórnego zamknięcia i u 3,1% w grupie leczonej zachowawczo, częstość TIA w obu grupach wynosiła odpowiednio 3,1% i 4,1% (wyniki nieistotne statystycznie), bez względu na rodzaj farmakoterapii, obecność przecieku czy tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej. Spośród dodatkowych punktów końcowych u chorych poddanych przezskórnemu zamknięciu PFO istotnie częściej obserwowano epizody AF; 5,7% vs 0,7%, p <0,001). U większości chorych (61%) epizody AF pojawiły się w ciągu pierwszych 30 dni po zabiegu. Powikłania naczyniowe związane z zabiegiem wystąpiły u 3,2% badanych.
Badacze zwracają uwagę na fakt, że u większości chorych (20 z 23 w grupie zamknięcia przezskórnego i 22 z 29 w grupie leczenia zachowawczego) z udarem mózgu/TIA w trakcie obserwacji można było zidentyfikować alternatywną przyczynę zdarzeń neurologicznych, niezwiązaną z zatorem paradoksalnym (m.in. świeżo wykryte AF, skrzeplinę w lewym przedsionku, zapalenie naczyń, zmianę miażdżycową w łuku aorty). Wiadomo, że nieme epizody AF często występują u osób z TIA/udarem kryptogennym. Zwraca jednak uwagę istotnie większa częstość okołozabiegowego AF w grupie przezskórnego zamknięcia PFO, co może sugerować wpływ samej procedury na wzrost ryzyka AF.
Autorzy badania podkreślają jednak, że pewna wyselekcjonowana grupa chorych może skorzystać z zabiegu zamknięcia PFO – wymaga to dalszych badań obejmujących większą liczbę uczestników.

Piśmiennictwo:


1. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. i wsp.: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012).Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J., 2012; 33: 2451–2496
2. Ross J. Jr, Braunwald E.: Aortic stenosis. Circulation, 1968; 38 (1 suppl.): 61–67
3. Eveborn G.W., Schirmer H., Heggelund G. i wsp.: The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. The Tromso Study. Heart, 2012. doi:10.1136/heartjnl-2012-302 265
4. Lancellotti P., Magne J., Donal E. i wsp.: Clinical outcome in asymptomatic severe aortic stenosis: insights from the new proposed aortic stenosis grading classification. J. Am. Coll. Cardiol., 2012; 59: 235–243
5. Clavel M.A., Dumesnil J.G., Capoulade R. i wsp.: Outcome of patients with aortic stenosis, small valve area, and low-flow, low-gradient despite preserved left ventricular ejection fraction. J. Am. Coll. Cardiol., 2012; 60: 1259–1267
6. Jander N., Minners J., Holme I. i wsp.: Outcome of patients with low-gradient “severe” aortic stenosis and preserved ejection fraction. Circulation, 2011; 123: 887–895
7. Capoulade R., Clavel M.A., Dumesnil J.G. i wsp; ASTRONOMER Investigators: Impact of metabolic syndrome on progression of aortic stenosis: influence of age and statin therapy. J. Am. Coll. Cardiol., 2012; 60: 216–223
8. Mohty D., Pibarot P., Després J.P. i wsp.: Age-related differences in the pathogenesis of calcific aortic stenosis: the potential role of resistin. Int. J. Cardiol., 2010; 142: 126–132
9. Carnero-Alcázar M., Reguillo-Lacruz F., Alswies A. i wsp.: Short- and mid-term results for aortic valve replacement in octogenarians. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg., 2010; 10: 549–554
10. Rodés-Cabau J., Webb J.G., Cheung A. i wsp.: Transcatheter aortic valve implantation for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in patients at very high or prohibitive surgical risk: acute and late outcomes of the multicenter Canadian experience. J. Am. Coll. Cardiol., 2010; 55: 1080–1090
11. Lancellotti P., Magne J., Donal E. i wsp.: Determinants and prognostic significance of exercise pulmonary hypertension in asymptomatic severe aortic stenosis. Circulation, 2012; 126: 851–859
12. Smith C.R., Leon M.B., Mack M.J. i wsp.: Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 2187–2198
13. Kodali S.K., Williams M.R., Smith C.R. i wsp.; the PARTNER Trial Investigators:Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 1686–1695
14. Makkar R.R., Fontana G.P., Jilaihawi H. i wsp.; PARTNER Trial Investigators: Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 1696–1704
15. Reynolds M.R., Magnuson E.A., Wang K. i wsp.; PARTNER Trial Investigators: Health-related quality of life after transcatheter or surgical aortic valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis: results from the PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve) Trial (Cohort A). J. Am. Coll. Cardiol., 2012; 60: 548–558
16. Gilard M., Eltchaninoff H., Iung B. i wsp.; FRANCE 2 Investigators: Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 1705–1715
17. Ussia G.P., Barbanti M., Petronio A.S. i wsp.; CoreValve Italian Registry Investigators:Transcatheter aortic valve implantation: 3-year outcomes of self-expanding CoreValve prosthesis. Eur. Heart J., 2012; 33: 969–976
18. Dvir D., Webb J., Brecker S. i wsp.: Transcatheter aortic valve replacement for degenerative bioprosthetic surgical valves: results from the global valve-in-valve registry. Circulation, 2012; 126: 2335–2344
19. Pizarro R., Bazzino O., Oberti P.F. i wsp.: Prospective validation of the prognostic usefulness of brain natriuretic peptide in asymptomatic patients with chronic severe mitral regurgitation. J. Am. Coll. Cardiol., 2009; 54: 1099–1106
20. Magne J., Mahjoub H., Pibarot P. i wsp.: Prognostic importance of exercise brain natriuretic peptide in asymptomatic degenerative mitral regurgitation. Eur. J. Heart Fail., 2012; 14: 1293–1302
21. Whitlow P.L., Feldman T., Pedersen W.R. i wsp.: Acute and 12-month results with catheter- based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. J. Am. Coll. Cardiol., 2012; 59: 130–139
22. Baldus S., Schillinger W., Franzen O. i wsp.: MitraClip therapy in daily clinical practice: initial results from the German transcatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. Eur. J. Heart Fail., 2012; 14: 1050–1055
23. Furlan A.J., Reisman M., Massaro J. i wsp.; CLOSURE I Investigators: Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 991–999

Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Statyny
  • Stymulacja przezprzełykowa serca
  • Zespół preekscytacji
  • Migotanie przedsionków
  • Miażdżyca
  • Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)
  • Częstoskurcz nadkomorowy
  • Dławica piersiowa stabilna
  • Dobry cholesterol i zły cholesterol
  • Gorączka reumatyczna