Wady serca – postępy 2011

Skróty: 2D – badanie dwuwymiarowe, AS – zwężenie zastawki aortalnej, AVA – pole powierzchni zastawki aortalnej, BD – choroba Barlowa, CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe, CAVD – zwapnieniowe zwężenie zastawki aortalnej, CHD – wrodzona wada serca, COP – prekursory osteogenezy, CRT – terapia resynchronizacyjna, CS – wskaźnik uwapnienia, DCM – kardiomiopatia rozstrzeniowa, DMVD – degeneracyjna niedomykalność zastawki mitralnej, ECM – macierz pozakomórkowa, ESC – European Society of Cardiology, FED – niedobór włókien elastycznych, GPLS – globalne odkształcenie włókien podłużnych, HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, LV – lewa komora, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory, LVEDd – wymiar końcoworozkurczowy lewej komory, LVESd – wymiar końcowoskurczowy lewej komory, MR – niedomykalność zastawki mitralnej, MSCT – wielowarstwowa tomografia komputerowa, PG – przezzastawkowy gradient ciśnień, PPVI – przezskórne wszczepianie zastawki pnia płucnego, real-time 3D – echokardiografia trójwymiarowa w czasie rzeczywistym, STE – echokardiografia metodą śledzenia plamki akustycznej, TAVI – przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej, TIA – napad przemijającego niedokrwienia mózgu, TEE – badanie echokardiograficzne przezprzełykowe, TTE – badanie echokardiograficzne przezklatkowe, VHD – zastawkowa wada serca, VKA – antagoniści witaminy K

Wstęp

Rok 2011 zdominowały doniesienia na temat technik przezcewnikowego leczenia wad zastawkowych – dynamicznie rozwijającego się kierunku kardiologii inwazyjnej. Wady i zalety procedur przezskórnych podsumowano w szeroko dyskutowanych badaniach PARTNER, EVEREST II oraz w rejestrach przeznaczyniowego wszczepiania zastawek płucnych.
Ważnym dokumentem są również nowe europejskie wytyczne postępowania u kobiet w ciąży z wadą serca oraz stanowisko ekspertów dotyczące stratyfikacji ryzyka przed operacją wad serca, od których rozpocznę podsumowanie minionego roku. Następnie przedstawię najważniejsze doniesienia dotyczące zwężenia zastawki aortalnej (AS), niedomykalności zastawki mitralnej (MR) i wrodzonych wad serca u dorosłych.

Kobiety ciężarne z wadą serca

W 2011 roku opublikowano wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczące postępowania u ciężarnych z chorobą układu sercowo-naczyniowego.¹ Dokument ten stanowi obszerne uaktualnienie wytycznych ESC z 2003 roku, duża jego część poświęcona jest chorym z wadą serca. Ze względu na niewielką liczbę badań z randomizacją większość zaleceń ma poziom wiarygodności danych C (opinia ekspertów, badania retrospektywne, rejestry).
W wytycznych położono duży nacisk na potrzebę diagnostyki i leczenia chorób układu krążenia jeszcze przed zajściem w ciążę, konieczność określania ryzyka dla matki i płodu oraz udziału w procesie diagnostyczno-leczniczym zespołu specjalistów (m.in. ginekologa, kardiologa, kardiochirurga, anestezjologa).

Poniżej przedstawię główne aktualizacje.
1. Diagnostyka obrazowa. Podstawowym narzędziem pozostaje badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE), ale wytyczne dopuszczają również wykonanie badania przezprzełykowego (TEE). U kobiety, która ukończyła I trymestr ciąży, można wykonać rezonans magnetyczny (jeśli to możliwe bez gadolinu). Mimo że nie ma dowodów na istotny wzrost ryzyka dla płodu, jeśli dawka promieniowania rentgenowskiego nie przekracza 50 mGy (np. w przypadku RTG klatki piersiowej ekspozycja płodu wynosi <0,01 mGy), diagnostykę z wykorzystaniem tego promieniowania należy ograniczyć do sytuacji, w których jest ono rzeczywiście niezbędne, po ukończeniu okresu organogenezy (>12. tyg. ciąży). Badanie metodą tomografii komputerowej dopuszcza się tylko w celu wykluczenia zatoru płucnego (gdy inne metody diagnostyczne nie są wystarczające).
2. Ocena płodu. U wszystkich kobiet z wrodzoną wadą serca należy wykonać badanie echokardiograficzne płodu w 19.–22. tygodnia ciąży w celu oceny występowania wrodzonych wad serca u płodu.
3. Poród. Podobnie jak dotychczas u większości pacjentek z wadą serca proponuje się poród siłami natury. W aktualnych wytycznych wyszczególniono jednak stany kardiologiczne, w których zaleca się rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim. Są to:
1) przyjmowanie doustnych antykoagulantów w okresie okołoporodowym (dotyczy porodu przedwczesnego)
2) zespół Marfana z poszerzeniem aorty wstępującej >45 mm
3) ostre lub przewlekłe rozwarstwienie aorty
4) ostra niewydolność serca.
Cięcie cesarskie można również rozważyć u chorych z:
1) zespołem Marfana i poszerzeniem aorty wstępującej do 40–45 mm
2) ciężkim AS
3) ciężkim nadciśnieniem płucnym
4) umiarkowaną/ciężką stenozą mitralną (w przypadku niewydolności serca w III/IV klasie NYHA lub współistnienia nadciśnienia płucnego)
5) sztuczną zastawką serca (w celu uniknięcia problemów związanych z często zbyt długim okresem stosowania heparyny podczas planowania porodu siłami natury, co może zwiększać ryzyko dla matki).
4. Okres połogu. Ze względu na istotne zmiany hemodynamiczne w układzie krążenia (retencja wody, nagły wzrost obciążenia wstępnego) u kobiet ze strukturalną chorobą serca zaleca się monitorowanie hemodynamiczne do 24 godzin po porodzie.
5. Ocena ryzyka związanego z ciążą dla matki i płodu. Podobnie jak w wytycznych z 2003 roku zaleca się ocenę ryzyka u matki zgodnie ze zmodyfikowaną klasyfikacją WHO. Do stanów, w których ciąża jest przeciwwskazana (WHO IV), obok tętniczego nadciśnienia płucnego, ciężkiej dysfunkcji komory systemowej (LVEF <30%, III/IV klasa NYHA), kardiomiopatii połogowej z rezydualnym upośledzeniem czynności lewej komory w wywiadzie, ciężkiej stenozy mitralnej lub AS oraz zespołu Marfana z poszerzeniem aorty wstępującej >45 mm zaliczono dwupłatkową zastawkę aortalną z poszerzeniem aorty wstępującej >50 mm oraz natywną, ciężką koarktację aorty.
Ponadto w dokumencie znajdziemy dwie skale ułatwiające ocenę ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u matki z wadą serca, nieujęte w poprzednich wytycznych. Pierwszą z nich jest skala CARPREG (CARdiac disease in PREGnancy) opracowana z uwzględnieniem ciężarnych zarówno z wrodzoną, jak i nabytą wadą serca, która obejmuje 4 czynniki ryzyka:
1) niewydolność serca >II klasy NYHA lub sinica
2) zdarzenia sercowo-naczyniowe przed zajściem w ciążę (niewydolność serca, udar mózgu/napad przemijającego niedokrwienia mózgu [TIA], zaburzenia rytmu serca)
3) zwężenie drogi odpływu lewej komory (pole powierzchni zastawki aortalnej [AVA] <1,5 cm², przezzastawkowy gradient ciśnień [PG] >30 mm Hg) lub stenoza mitralna (pole powierzchni zastawki mitralnej [MVA] <2 cm²)
4) upośledzenie czynności skurczowej lewej komory (LVEF <40%).
Każdemu czynnikowi przypisuje się 1 punkt. Szacowane ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych wynosi odpowiednio: 0 pkt – 5%, 1 pkt – 27%, >1 pkt – 75%.
Drugą skalę opracowano na podstawie badania ZAHARA, które obejmowało wyłącznie ciężarne z wrodzoną wadą serca. Czynniki ryzyka są następujące: arytmia w wywiadach, wyjściowa wydolność fizyczna w >II klasie NYHA, zwężenie lewego ujścia tętniczego (maksymalny PG >50 mm Hg), sztuczna zastawka, umiarkowana/ciężka niedomykalność systemowej zastawki przedsionkowokomorowej, umiarkowana/ciężka niedomykalność zastawki przedsionkowo-komorowej komory podpłucnej, konieczność farmakoterapii z przyczyn kardiologicznych przed zajściem w ciążę i sinicza wada serca (skorygowana lub nie). Dodatkowo Khairy i wsp. uwzględniają jeszcze dwa czynniki ryzyka powikłań: palenie papierosów w wywiadach oraz upośledzoną funkcję komory podpłucnej i/lub ciężką niedomykalność zastawki pnia płucnego.
Ważnym elementem oceny ciężarnych z wadą serca jest oszacowanie ryzyka dla płodu. Zależne od matki czynniki zwiększające ryzyko powikłań u płodu u kobiet z wadą serca to: wyjściowo >II klasa NYHA lub sinica, zwężenie lewego ujścia tętniczego/żylnego, palenie papierosów podczas ciąży, ciąża mnoga, doustna antykoagulacja podczas ciąży, sztuczna zastawka serca.
6. Wrodzone wady serca. Powikłania sercowo- naczyniowe u matek z wrodzoną wadą serca dotyczą około 12% ciężarnych, śmiertelność płodów sięga 4% (dane te nie dotyczą zespołu Eisenmengera, w którym śmiertelność matek wynosi 30–50%). Wytyczne szczegółowo opisują postępowanie w poszczególnych wadach, kładą nacisk na konieczność konsultacji oraz oceny ryzyka zarówno dla matki, jak i dla płodu przed zajściem w ciążę.
Wymieniono wskazania do zabiegów korekcyjnych przed zajściem w ciążę. Są to:
1) ciężka stenoza płucna (maksymalny PG >64 mm Hg) [I/C]
2) objawowa anomalia Ebsteina z sinicą i/lub niewydolnością serca [I/C]
3) objawowe poszerzenie jamy prawej komory w wyniku ciężkiej niedomykalności płucnej [I/C]
4) bezobjawowe poszerzenie jamy prawej komory w przebiegu niedomykalności zastawki pnia płucnego (należy rozważyć wymianę tej zastawki) [IIa/C]
5) dwupłatkowa zastawka aortalna z poszerzeniem aorty wstępującej >50 mm (lub >27 mm/m² powierzchni ciała) [IIa/C].
Przeciwwskazaniami do zajścia w ciążę u chorych z wrodzoną wadą serca są:
1) nadciśnienie płucne (w tym zespół Eisenmengera)
2) sinicza wada serca z wysyceniem hemoglobiny krwi tętniczej tlenem <85% w spoczynku
3) przełożenie wielkich pni tętniczych z więcej niż umiarkowanym upośledzeniem czynności prawej komory i/lub z ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej
4) stan po operacji metodą Fontana z upośledzeniem czynności komory i/lub z umiarkowaną do ciężkiej niedomykalnością zastawki przedsionkowo-komorowej, sinicą, zespołem utraty białka.
7. Chore z wszczepioną sztuczną zastawką serca. U chorych z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca podstawową formą leczenia pozostają antagoniści witaminy K (VKA) w II i III trymestrze (do 36. tygodnia) oraz heparyna niefrakcjonowana w I trymestrze oraz w okresie okołoporodowym. Nowością jest dopuszczenie do stosowania heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) pod warunkiem ścisłej, cotygodniowej kontroli aktywności anty-Xa [I/C]. Na 36 godzin przed planowanym porodem HDCz należy zastąpić heparyną niefrakcjonowaną.
W wytycznych dopuszcza się również stosowanie VKA w okresie organogenezy (między 6. a 12. tygodniem ciąży), jeśli dawka warfaryny nie przekracza 5 mg/d, a dawka acenokumarolu 2 mg/d [IIa]. Ze względu na ciągle istniejące ryzyko embriopatii, strategię taką należy przedyskutować z chorą. Zalecenie zaprzestania stosowania w tym okresie VKA i zastąpienie ich heparyną niefrakcjonowaną lub HDCz uzyskało w obecnych wytycznych siłę IIb.

Główne wnioski 1. Każdą chorą z wadą serca należy przed zajściem w ciążę poddać wnikliwej ocenie. Niektóre wady są przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę i/lub wymagają leczenia inwazyjnego przed planowaną ciążą. 2. U każdej ciężarnej z wadą serca należy ocenić ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych zarówno u matki (zmodyfikowana skala WHO, skala CARPREG, skala ZAHARA), jak i u płodu. 3. Chore obciążone dużym ryzykiem powinny zostać objęte opieką w ośrodkach specjalistycznych. 4. U każdej ciężarnej z wrodzoną wadą serca należy wykonać badanie echokardiograficzne płodu w okresie 19.–22. tygodnia ciąży. 5. Optymalny czas i sposób przeprowadzania porodu powinien zostać ustalony przez doświadczony zespół położników, kardiologów i anestezjologów. 6. U ciężarnych ze sztuczną zastawką serca nie należy stosować HDCz bez kontroli aktywności anty-Xa.

Ocena ryzyka leczenia operacyjnego/interwencyjnego u chorego z zastawkową wadą serca

Ważnym elementem przygotowania do operacji kardiochirurgicznej jest racjonalna ocena jej ryzyka. W marcu 2011 roku w "European Heart Journal" ukazał się raport Grupy Roboczej ESC2 oceniający przydatność dostępnych skal oceny ryzyka operacyjnego u chorych z zastawkową wadą serca (valvular heart disease – VHD). Wielu z nich nie jest kierowanych do zabiegu operacyjnego, mimo że w wytycznych zaleca się taki zabieg (klasa I), z powodu nieprawidłowej oceny ryzyka związanego z zabiegiem. Eksperci zwracają uwagę na konieczność indywidualnego podejmowania decyzji w oparciu o naturalny przebieg VHD, dostępność alternatywnych metod leczenia, ryzyko zabiegu, wyniki odległe zabiegu oraz, co bardzo istotne, średnią oczekiwaną długość życia zależną od wieku chorego. Ważnym elementem jest doświadczenie ośrodka (chirurga). Większość stosowanych obecnie skal ryzyka została utworzona i zweryfikowana na podstawie badań chorych poddawanych przede wszystkim pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG). W dokumencie ESC porównano 3 skale testowane również w dużych populacjach chorych z VHD:
1) EuroSCORE (the European system for Cardiac Operative Risk Evaluation) – model punktowy i logistyczny – ocenia śmiertelność wewnątrzszpitalną po operacji kardiochirurgicznej; skalę opracowano na podstawie dużej bazy chorych (z czego 30% było operowanych z powodu VHD) w 1999 r.
2) skala STS (Society of Thoracic Surgeons' risk models) obejmuje największą liczbę czynników ryzyka (w tym uwzględnienie operowanej zastawki), podlega regularnej aktualizacji
3) skala Ambler opracowana w celu stratyfikacji ryzyka śmiertelności wewnątrzszpitalnej u chorych operowanych z powodu wady zastawki aortalnej i/lub mitralnej. W odróżnieniu od EuroScore uwzględnia wskaźnik masy ciała (BMI), stosowanie dializoterapii oraz rodzaj operowanej zastawki; nie bierze natomiast pod uwagę przebytych udarów mózgu lub TIA ani występowania zaburzeń neurologicznych.
Zdolność dyskryminacji (odróżniania chorych obciążonych dużym i małym ryzykiem) na podstawie pola powierzchni pod krzywą ROC jest dobra dla wszystkich trzech skal i wynosi odpowiednio 0,72 dla EuroSCORE, 0,8 dla STS (w przypadku izolowanej operacji zastawki), 0,75 dla STS (przy jednoczasowej operacji wady zastawkowej i CABG) oraz 0,77 dla skali Ambler.
Drugim ocenianym parametrem świadczącym o jakości modelu oceny ryzyka jest kalibracja (porównanie śmiertelności przewidywanej z obserwowaną). Z badań wynika, że logistic EuroSCORE przeszacowuje śmiertelność wewnątrzszpitalną, zwłaszcza u chorych obciążonych dużym ryzykiem, podobnie jak skala Ambler, natomiast śmiertelność oszacowana za pomocą skali STS jest mniejsza niż obserwowana w rzeczywistości.
Ograniczenia stosowanych skal wynikają m.in. z różnorodności ocenianych czynników ryzyka, różnej wyjściowej charakterystyki grup chorych oraz ze zbyt małej liczby chorych obciążonych dużym ryzykiem w badanych kohortach. Grupy chorych z VHD, na podstawie oceny których powstały te skale, obejmowały głównie osoby z AS, natomiast chorzy z niedomykalnością zastawki mitralnej – drugą co do częstości wadą zastawkową – nie byli odpowiednio licznie reprezentowani. Ponadto postęp w technikach kardiochirurgicznych powoduje istotne różnice między przewidywaną a obserwowaną śmiertelnością okołooperacyjną.
Grupa ekspertów zwróciła również uwagę na inne, nieujęte przez prezentowane skale, potencjalne czynniki związane ze zwiększeniem śmiertelności okołooperacyjnej u chorych z VHD, które należy rozważyć w procesie diagnostyczno-terapeutycznym.
Należą do nich:
1) czynniki stanowiące względne lub bezwzględne przeciwwskazanie do klasycznej operacji (ciężkie zwapnienia aorty wstępującej, radioterapia w obrębie klatki piersiowej w wywiadach, niewydolność wątroby, zniekształcenie klatki piersiowej)
2) złożone czynniki wymagające indywidualnego podejścia (kruchość zastawki, czynne zapalenie wsierdzia, choroba nowotworowa, niskogradientowa AS)
3) czynniki prawdopodobnie związane ze zwiększeniem ryzyka zgonu/powikłań okołooperacyjnych (ocena ich wpływu na ryzyko wymaga jednak dalszych badań): przerost lewej komory, poszerzenie lewej komory, dysfunkcja rozkurczowa, wynik przedoperacyjnego testu 6-minutowego marszu, hipoalbuminemia, niedożywienie, niedokrwistość, ciężka otyłość, dysfunkcja prawej komory.

Główne wnioski 1. Zdolność dyskryminacji za pomocą dostępnych skal jest akceptowalna, natomiast kalibracja w szacowaniu śmiertelności okołooperacyjnej we współczesnej kardiochirurgii nie jest optymalna. 2. Ryzyko oszacowane na podstawie obecnie dostępnych skal nie powinno być jedynym parametrem koniecznym do oceny ryzyka okołooperacyjnego u chorych z VHD. Zaleca się, by jego ocena stanowiła część zintegrowanego podejścia obejmującego ocenę kliniczną, wyniki operacji konkretnego ośrodka (chirurga) oraz uwzględniającego opinię pacjenta i jego rodziny. 3. Ograniczenia obecnie stosowanych skal ryzyka wskazują na konieczność ich ulepszenia i aktualizacji. 4. Konieczne jest stworzenie specjalnego modelu oceny ryzyka dla pacjentów poddawanych zabiegom przezskórnego wszczepienia lub naprawy zastawek. Obecne skale są nieodpowiednie dla stratyfikacji ryzyka związanego z tymi procedurami.

Zwężenie zastawki aortalnej

Zwapnieniowe zwężenie zastawki aortalnej (calcific aortic valve disease – CAVD) jest najczęstszą nabytą wadą zastawkową u dorosłych, wiąże się ze złym rokowaniem, a jego częstość występowania zwiększa się z wiekiem. Wobec starzenia się populacji europejskiej ciągle poszukuje się skutecznych metod zwalniających progresję wady oraz umożliwiających małoinwazyjne leczenie. Przegląd piśmiennictwa zacznę więc od patogenezy CAVD, a następnie przedstawię nowości w metodach diagnostycznych i postęp w przeznaczyniowym leczeniu wady.

Patogeneza a farmakoterapia

CAVD jest postępującą chorobą obejmującą zmiany zapalne, proliferacyjne oraz nowotworzenie naczyń (neoangiogenezę), których wynikiem są zwapnienia oraz ogniska kościotworzenia. Wciąż jednak niewiele wiemy na temat molekularnych podstaw tych procesów. Wyjaśnienie patofizjologii wady jest niezbędne, aby skutecznie hamować progresję AS. W 2011 roku na łamach "Circulation Research" ukazał się ciekawy artykuł przeglądowy podsumowujący dotychczasową wiedzę.³ Autorzy pracy szczegółowo omawiają strukturę płatków zastawki aortalnej (warstwa włóknista, gąbczasta oraz komorowa), ich mechaniczne właściwości oraz zmiany w procesie syntezy, degradacji oraz rozmieszczenia poszczególnych składników macierzy pozakomórkowej (ECM) w płatkach zmienionych przez proces zwyrodnieniowy. Szczególną uwagę zwracają na wciąż mało poznane mechanizmy interakcji pomiędzy składnikami ECM (m.in. włókna kolagenowe, proteoglikany, elastyna, chondromodulina I, periostyna, osteokalcyna, osteopontyna) a komórkami nabłonkowymi i śródmiąższowymi zastawki aortalnej. ECM odgrywa nie tylko rolę mechaniczną, odpowiadając za elastyczność oraz geometrię płatków zastawki, ale stanowi mikrośrodowisko aktywnie uczestniczące w przekazywaniu bodźców mechanicznych i chemicznych. Pogłębienie wiedzy na temat tych zależności wyznacza kierunek aktualnych badań nad patogenezą wady.

Początkowe stadium CAVD obejmuje grubienie płatków, które następnie ulegają procesom mineralizacji. Badania autopsyjne części zastawek wymienianych z powodu zaawansowanego AS wskazują na obecność ektopowych ognisk kostnienia (heterotopic ossification – HO). Mechanizmy odpowiedzialne za wyżej wymienione procesy nie zostały dotąd wyjaśnione. Na podstawie dotychczasowych modeli in vitro oraz in vivo przeważa pogląd, że za kościotworzenie odpowiadają komórki ECM obecne w tkance aortalnej (miofibroblasty) mające potencjał różnicowania w kierunku osteoblastów. Egan i wsp. przedstawili pierwszą pracę dowodzącą roli występujących we krwi obwodowej prekursorów osteogenezy (circulating osteogenic precursor – COP) w procesie kostnienia zmienionej zastawki aortalnej.⁴ COP stanowią subpopulację komórek wywodzących się ze szpiku kostnego, charakteryzujących się koekspresją kolagenu I lub osteokalcyny (markery osteogenezy) oraz ekspresją CD45+. Udowodniono ich związek z procesami ektopowego kostnienia, m.in. w przypadku fibrodysplasia ossificans progressiva. Autorzy zbadali 105 zastawek aortalnych usuniętych z powodu ciężkiego AS z jednoczasową analizą obecności komórek COP w tkance zastawek oraz we krwi obwodowej chorego (za pomocą cytometrii przepływowej). W 13 przypadkach badanie histologiczne potwierdziło obecność tkanki kostnej. Proces kostnienia obejmuje etap infiltracji komórek zapalnych, wzmożonej proliferacji fibroblastów, neoangiogenezy i wreszcie tworzenia tkanki kostnej. 70% komórek COP (kolagen I+, CD45+) zidentyfikowano w obszarach wzmożonej aktywności fibroblastów, 30% w obszarach neoangiogenezy, ale jedynie w miejscach objętych kostnieniem. Komórek COP nie odnaleziono w innych częściach zmienionych chorobowo zastawek. Wiadomo, że uszkodzenie warstwy śródbłonka zastawki aortalnej prowadzi do uwolnienia mediatorów procesu zapalnego. Autorzy uważają, że cytokiny zapalne oraz cząsteczki adhezyjne mają istotny udział w procesie chemotaksji i gromadzenia komórek COP w zmienionej zastawce aortalnej.

Dotychczasowe próby farmakologicznego zahamowania procesów degeneracyjno-zapalnych w AS nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Po opublikowaniu m.in. wyników badań SEAS (z simwastatyną), SALTIRE (z atorwastatyną) oraz ASTRONOMER (z rosuwastatyną), które nie potwierdziły sugerowanego wcześniej, korzystnego wpływu leczenia statynami na progresję AS, włoscy badacze przeprowadzili metaanalizę obejmującą 10 badań (5 prospektywnych, 5 retrospektywnych, w tym 3 badania z randomizacją).⁵ Spośród 3822 uczestników 1608 osób leczono statynami, a 2214 nie przyjmowało statyn. Wnioski z metaanalizy potwierdzają, że statyny nie mają wpływu na rokowanie i progresję niereumatycznego zwapnieniowego AS. Jednocześnie wysunięto hipotezę, że w dotychczasowych badaniach klinicznych statyny stosowano w zbyt zaawansowanym stadium choroby. Zgodnie z tą koncepcją przygotowano badanie PROCAS.⁶ Badanie to objęło 63 pacjentów w wieku 18–45 lat z wrodzonym AS, których przydzielano losowo do grupy przyjmującej rosuwastatynę (10 mg/d) albo do grupy otrzymującej placebo. Średni czas obserwacji wynosił 2,4 roku. Również w tym badaniu nie obserwowano wpływu statyn na progresję wady. Zastrzeżenia może budzić mała liczebność grupy oraz zbyt krótki okres obserwacji, zważywszy na przebieg naturalny choroby.

Główne wnioski 1. Podłoże AS stanowi aktywny proces obejmujący udział komórek zapalnych, mineralizację i formowanie tkanki kostnej. 2. Za proces kostnienia odpowiadają zarówno komórki macierzy pozakomórkowej (miofibroblasty) obecne w tkance aortalnej, jak i krążąca we krwi obwodowej subpopulacja pochodzących ze szpiku prekursorów osteogenezy. 3. Nie wykazano wpływu statyn na progresję wady również u młodych chorych z wrodzonym AS.

Diagnostyka

Echokardiografia

Diagnostyka wady aortalnej opiera się przede wszystkim na ocenie objawów klinicznych oraz potwierdzeniu istotności wady w badaniu echokardiograficznym. O ile kwalifikacja do leczenia operacyjnego chorych objawowych z ciężkim AS nie budzi wątpliwości, o tyle postępowanie u chorych bez objawów podmiotowych z ciężkim AS pozostaje kontrowersyjne. Kluczowym elementem w ocenie echokardiograficznej bezobjawowych pacjentów z ciężkim AS jest czynność skurczowa lewej komory (LV). Długotrwałe obciążenie ciśnieniowe LV w przebiegu wady indukuje niedokrwienie i włóknienie obejmujące przede wszystkim warstwę podwsierdziową mięśnia sercowego, prowadząc do dysfunkcji skurczowej LV. Poprawa rokowania po wymianie zastawki aortalnej jest związana ze zmniejszeniem masy LV, regresją włóknienia i poprawą czynności LV. Zalecanym w wytycznych parametrem oceniającym czynność skurczową LV jest frakcja wyrzutowa (LVEF; wg obowiązujących wytycznych zarówno europejskich, jak i amerykańskich LVEF <50% u chorych bezobjawowych z ciężkim AS stanowi zalecenie klasy I do leczenia operacyjnego). Tymczasem coraz częściej zwraca się uwagę na to, że czułość wykrywania upośledzonej czynności LV u chorych z AS za pomocą LVEF jest niewystarczająca, gdyż parametr ten nie odzwierciedla czynności włókien podłużnych (objętych procesem włóknienia w przebiegu AS). Korzystanie z tej metody prowadzi do niedoszacowania dysfunkcji mięśnia LV w przypadku istotnego przerostu. Rozwój nowych technologii ukierunkowany jest na poszukiwanie bardziej czułych metod oceny czynności LV.

Już w 2003 roku Kowalski i wsp. wykazali zmniejszenie wartości globalnego odkształcenia włókien podłużnych (global peak longitudinal strain – GPLS) oraz tempa odkształcenia (strain rate) włókien podłużnych u chorych z AS.⁷ W 2011 roku ukazały się kolejne prace potwierdzające przydatność oceny regionalnego odkształcenia w wykrywaniu subklinicznej dysfunkcji LV pomimo zachowanej LVEF. Na uwagę zasługuje praca Ng i wsp.⁸ U 420 chorych z LVEF >=50% oceniano nie tylko czynność włókien podłużnych, ale również poprzecznych i okrężnych LV (za pomocą echokardiografii metodą śledzenia plamki akustycznej [speckle tracking echocardiography – STE]) na różnych etapach rozwoju AS (od małego do ciężkiego). Wykazano odwrotną korelację pomiędzy istotnością wady a wartościami strain i strain rate: dla włókien podłużnych – każdemu stopniowi ciężkości wady odpowiadały coraz niższe wartości strain i strain rate, dla włókien okrężnych – korelację zaobserwowano tylko dla umiarkowanego i ciężkiego AS, upośledzenie czynności włókien poprzecznych wykazano jedynie w ciężkiej AS. Te wyniki analiz odzwierciedlają rozmieszczenie włókien w poszczególnych warstwach mięśnia sercowego oraz postęp dysfunkcji LV od warstw podwsierdziowych w kierunku nasierdzia. Co ważne, wyżej wymienione korelacje obserwowano zarówno w grupie chorych z objawami podmiotowymi, jak i w grupie bez tych objawów. Opisane wyniki bardzo dobrze obrazują to, że zaburzenie czynności mięśnia sercowego postępuje wraz z progresją wady. Autorzy wskazują na STE jako na metodę umożliwiającą wykrywanie subklinicznej dysfunkcji LV i tym samym wczesną identyfikację chorych mogących odnieść korzyści z wymiany zastawki aortalnej pomimo zachowanej LVEF.

Kolejnym zagadnieniem pomocnym w stratyfikacji ryzyka chorych bezobjawowych z ciężkim AS może być ocena rezerwy kurczliwej LV. W "European Journal of Echocardiography" opublikowano badanie oceniające odkształcenie podłużne metodą STE w spoczynku oraz podczas wysiłku fizycznego.⁹ U 207 chorych z bezobjawowym, ciężkim AS (AVA 0,87 ±0,19 cm²) wykonywano echokardiograficzny test wysiłkowy. Rezerwę kurczliwą LV oceniano za pomocą standardowych parametrów echokardiograficznych (m.in. LVEF) oraz przy wykorzystaniu wartości GPLS i tempa odkształcenia. U 64 pacjentów (34%) uzyskano nieprawidłowy wynik testu wysiłkowego (objawy kliniczne wady, nieprawidłowa reakcja ciśnienia tętniczego, obniżenie odcinka ST >=2 mm w 2 sąsiadujących odprowadzeniach). Parametrami korelującymi z nieprawidłową reakcją na wysiłek w tej grupie chorych były: niski GPLS w spoczynku, mniejszy indukowany wysiłkiem przyrost GPLS oraz wyższe wartości PG na szczycie wysiłku. Zaproponowane przez autorów punkty odcięcia dla poszczególnych wartości wynoszą odpowiednio: spoczynkowy GPLS <15,5%, zmiana GLPS na szczycie wysiłku <1,4% oraz wzrost średniego PG >=14 mm Hg. Wyniki analizy świadczą o zmniejszonej rezerwie kurczliwości LV u chorych bez objawów podmiotowych, z ciasnym AS i nieprawidłowym wynikiem testu wysiłkowego. Autorzy podkreślają również, że nie stwierdzono korelacji między indukowanymi wysiłkiem zmianami LVEF a zmianami GPLS i wynikiem testu wysiłkowego.

Główne wnioski 1. U pacjentów z AS subkliniczną dysfunkcję mięśnia sercowego stwierdza się już w początkowym okresie rozwoju wady, pomimo zachowanej LVEF. STE stanowi czułe narzędzie diagnostyczne w ocenie funkcji skurczowej LV u chorych z AS. 2. Analiza regionalnej funkcji podłużnej, poprzecznej oraz okrężnej włókien miokardium wskazuje na progresję uszkodzenia wraz z postępem wady, przy czym początkowo zajęte są warstwy podwsierdziowe, a potem dochodzi do dysfunkcji pełnościennej. 3. Subkliniczne uszkodzenie mięśnia sercowego występuje zarówno u chorych z objawami podmiotowymi, jak i u chorych bez takich objawów, z umiarkowanym/ ciężkim AS, jednak czynność wszystkich analizowanych włókien LV jest istotnie gorsza u chorych z objawami podmiotowymi wady. 4. GPLS stanowi czułą metodę oceny rezerwy kurczliwości u chorych z ciężkim, bezobjawowym AS i może stanowić wartościowy, obiektywny parametr oceny w tej grupie chorych.

Tomografia komputerowa

Kolejną, trudną grupę chorych z AS stanowią osoby z małą LVEF i wynikającym z małego rzutu niskim PG (low flow, low gradient aortic stenosis). W celu oceny istotności AS chorzy ci wymagają dodatkowych badań, takich jak echokardiograficzna próba dobutaminowa – badanie wymagające dobrej wizualizacji mięśnia sercowego, często trudne do wykonania u osób z otyłością lub z rozedmą. Istnieją doniesienia o przydatności tomografii komputerowej w tej grupie chorych. W "Heart" ukazała się praca, w której Cueff i wsp. analizowali korelację wskaźnika uwapnienia (calcium score – CS) ocenianego za pomocą wielowarstwowej tomografii komputerowej (MSCT) z ciężkością AS.¹⁰ U 232 chorych z AS (nasilenie wady od małego do ciężkiego), rozpoznanym na podstawie TTE, MSCT wykonywano w ciągu 1 tygodnia od rozpoznania. Wykazano korelację pomiędzy CS zastawki aortalnej w MSCT a ciężkością wady. W całej badanej grupie wartość CS równą 1651 AU cechowała największa czułość (82%) i swoistość (80%) dla rozpoznania ciężkiego AS. Najlepszą wartość predykcyjną dla wyniku ujemnego wykazano dla progu 700 AU (czułość i swoistość 98%). Wartość 2000 AU cechowała swoistość 86% i wartość predykcyjna dla wyniku dodatniego 72%. W podgrupie osób z małą LVEF (=<40%) czułość, swoistość, wartość predykcyjna dla wyniku ujemnego i dodatniego oznaczenia CS wynosiły odpowiednio: 95%, 89%, 80% i 97%.

Główne wnioski Potencjalna możliwość oceny CS zastawki aortalnej w MSCT ma ważne implikacje kliniczne. Badanie jest proste, szybkie, nie wymaga podania kontrastu, można je wykonać u chorych z migotaniem przedsionków. Dlatego mogłoby stanowić uzupełniającą, nieinwazyjną metodę diagnostyczną oceny istotności AS, zwłaszcza u chorych, u których pełna diagnostyka echokardiograficzna nie jest możliwa.

Niskogradientowe zwężenie zastawki aortalnej u chorych z zachowaną frakcją wyrzutową

Nawet u 30% chorych z ciężkim AS (AVA <1 cm²) i zachowaną LVEF (>50%) stwierdza się nieadekwatnie niski PG (średni PG <40 mm Hg). Na podstawie dotychczasowych retrospektywnych badań uważa się, że niski średni PG u chorych z AVA <1 cm² i z zachowaną LVEF może wynikać ze zmniejszonej objętości wyrzutowej i świadczy o bardziej zaawansowanym stadium choroby. W artykule opublikowanym w "Journal of the American College of Cardiology" w 2011 roku Herrmann i wsp. wykazali, że ciężki, niskogradientowy AS wiąże się z większym stopniem włóknienia (na podstawie biopsji miokardium), dysfunkcją włókien podłużnych (stwierdzoną na podstawie oceny GPLS) oraz z gorszym rokowaniem pomimo zachowanej LVEF.¹¹ W innym świetle tę podgrupę chorych przedstawia praca, która ukazała się w "Circulation" w 2011 roku.¹² Opublikowano wyniki subanalizy prospektywnego badania SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis). Autorzy porównali rokowanie u chorych z niskogradientowym ciężkim (na podstawie AVA) AS z rokowaniem u chorych z umiarkowanym AS (ocenianym na podstawie badania echokardiograficznego). Główne punkty końcowe stanowiły zdarzenia związane z AS, w tym zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, wymiana zastawki aortalnej i niewydolność serca wynikająca z AS. Badanie objęło 1525 bezobjawowych chorych z AS (LVEF >=55%), z czego u 435 (29%) stwierdzono niskogradientowe ciężkie AS, a u 182 (12%) umiarkowane AS. Podgrupa chorych z ciężkim AS i z małą objętością wyrzutową (=<35 ml/m²) liczyła 223 pacjentów. Średni okres obserwacji wynosił 46 miesięcy. Wyniki pracy są dość zaskakujące, punkty końcowe występowały bowiem podobnie często w obu grupach (odpowiednio w grupie z niskogradietowym ciężkim AS i w grupie umiarkowanego AS: zdarzenia związane z zastawką aortalną 48,5% vs 44,6% [p = 0,37], zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych 7,8% vs 4,9% [p = 0,19]; istotne zdarzenia sercowo-naczyniowe 50,9% vs 48,5% [p = 0,58]). Również w podgrupie chorych z małą objętością wyrzutową (=<35 ml/m²) nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w porównaniu z chorymi z prawidłową objętością wyrzutową (częstość zdarzeń związanych z zastawką aortalną wynosiła odpowiednio 46,2% vs 50,9%; p = 0,53).

Przewagą tego badania nad poprzednimi jest jego prospektywny charakter. Z analizy wykluczono również chorych z chorobą wieńcową, chorobą naczyń obwodowych, cukrzycą czy niewydolnością nerek, co sprawia, że ich rokowanie nie było zakłócone przez inne poważne choroby współistniejące. Praca otwiera więc pole do dyskusji i być może do weryfikacji dotychczasowych poglądów na temat rokowania u chorych z niskogradientowym AS.

Główny wniosek Rokowanie chorych z niskogradientowym, ciężkim AS i zachowaną LVEF budzi wiele kontrowersji i wymaga dalszych prospektywnych badań.

Leczenie

Opracowanie metody przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation – TAVI) jest jednym z przełomowych osiągnięć ostatniej dekady. W czerwcu 2011 roku na łamach "The New England Journal of Medicine" ukazały się wyniki drugiej części (kohorta A) badania PARTNER – pierwszego wieloośrodkowego badania klinicznego z randomizacją porównującego TAVI z leczeniem operacyjnym u chorych obciążonych dużym ryzykiem (w skali STS >=10%) z ciężkim AS z objawami podmiotowymi.¹³ Dla przypomnienia pierwsza część badania obejmowała chorych zdyskwalifikowanych z leczenia kardiochirurgicznego (kohorta B), których przydzielano losowo do TAVI lub leczenia standardowego (farmakologicznego, w tym do walwuloplastyki balonowej). W 12-miesięcznej obserwacji wykazano 20% zmniejszenie śmiertelności całkowitej w grupie TAVI. Kohorta A obejmowała 699 pacjentów obciążonych dużym ryzykiem, których przydzielano losowo do TAVI lub do leczenia operacyjnego. Głównym punktem końcowym był zgon z jakiejkolwiek przyczyny w ciągu roku po zabiegu. Dodatkowymi punktami końcowymi były m.in: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, klasa niewydolności serca według NYHA, ponowna hospitalizacja z powodu pogorszenia czynności zastawki lub powikłań związanych z procedurą, zawał serca, udar mózgu, ostre uszkodzenie nerek, powikłania naczyniowe, krwawienie. W grupie TAVI (n = 348) u 244 chorych zastosowano dostęp przeznaczyniowy (przez tętnicę udową), a u 104 – przezkoniuszkowy. 351 chorych poddano leczeniu operacyjnemu.

Częstość zgonu z jakiejkolwiek przyczyny po 30 dniach od zabiegu wynosiła 3,4% w grupie TAVI i 6,5% w grupie operowanej (p = 0,07), natomiast po roku obserwacji wartości te wynosiły odpowiednio 24,2% oraz 26,8% (p = 0,44). Różnice w obu grupach dotyczyły powikłań okołozabiegowych – większa częstość udaru mózgu oraz powikłań naczyniowych w grupie TAVI, większe ryzyko krwawienia oraz pierwszego w życiu napadu migotania przedsionków w grupie leczonej operacyjnie. W 12-miesięcznej obserwacji nie odnotowano natomiast istotnych statystycznie różnic pod względem poprawy objawów klinicznych (klasa NYHA, test 6-minutowego marszu). Tak więc analiza klinicznie istotnych punktów końcowych wykazała, że metoda TAVI nie jest gorsza od leczenia operacyjnego w badanej grupie. Zwraca natomiast uwagę prawie 2-krotnie większa częstość powikłań neurologicznych (TIA lub udar mózgu) w okresie okołozabiegowym w grupie TAVI. Jednak złożony punkt końcowy w postaci zgonu i rozległego udaru mózgu występował z podobną częstością w obu grupach.

W 2011 roku ukazały się również opracowania danych z rejestrów z kolejnych ośrodków prezentujących swoje doświadczenia w zakresie TAVI. Na łamach "Journal of the American College of Cardiology" brytyjscy badacze opublikowali wyniki 2-letniego rejestru obejmującego łącznie 877 procedur TAVI.¹⁴ Przeżycie 30-dniowe wynosiło 92,9%, roczne – 73,7%, 2-letnie – 73,1%. Autorzy zwracają uwagę na istotną śmiertelność w ciągu pierwszego roku po zabiegu. W analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami ryzyka zgonu były LVEF <30%, obecność umiarkowanej/ciężkiej niedomykalności aortalnej oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc. Również włoscy autorzy poszukiwali czynników predykcyjnych wczesnego (w ciągu 30 dni) oraz późnego (w ciągu roku) zgonu. Opublikowana w "Circulation" analiza obejmowała 663 chorych z 14 włoskich ośrodków.¹⁵ Śmiertelność 30-dniowa wynosiła 5,4%, roczna 15%. Niezależnymi czynnikami ryzyka wczesnego zgonu były przede wszystkim powikłania okołozabiegowe (konwersja do operacji kardiochirurgicznej, tamponada, powikłania w miejscu dostępu naczyniowego), ale również walwuloplastyka balonowa w wywiadach, LVEF <40% oraz cukrzyca. Zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka odległego zgonu były: udar mózgu, co najmniej umiarkowany przeciek okołozastawkowy (po zabiegu), obrzęk płuc w wywiadach oraz przewlekła choroba nerek. Niemieccy badacze zaś oceniali częstość występowania niedomykalności zastawki aortalnej po zabiegu TAVI – w czerwcowym numerze "Heart" ukazały się wyniki analizy 690 chorych objętych wieloośrodkowym rejestrem TAVI.¹⁶ Niedomykalność aortalną oceniano angiograficznie, za istotną uznawano >=2 w skali 4-stopniowej. Pozabiegowa istotna niedomykalność zastawki aortalnej występowała u 17% chorych i stanowiła silny, niezależny czynnik predykcyjny zgonu wewnątrzszpitalnego.

Główny wniosek Przezcewnikowe wszczepianie zastawek aortalnych stanowi bezpieczną alternatywną metodę leczenia w ściśle wyselekcjonowanej grupie chorych z ciężkim, objawowym SA, obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym. Ocena rokowania długoterminowego wymaga dalszych obserwacji.

Niedomykalność zastawki mitralnej

MR jest, po AS, drugą co do częstości występowania nabytą wadą zastawkową w populacji europejskiej. W 2011 roku dużo miejsca poświęcono ocenie znaczenia rokowniczego oraz leczeniu czynnościowej MR.

Patogeneza i rokowanie

MR może mieć charakter zwyrodnieniowy lub czynnościowy. Wiadomo, że zwyrodnieniowa MR (degenerative mitral valve disease – DMVD) wiąże się z pogorszeniem rokowania. Istnieją natomiast sprzeczne dane co do znaczenia czynnościowej MR. W "Heart" w 2011 roku opublikowano wyniki retrospektywnego badania, w którym podjęto się oceny znaczenia prognostycznego czynnościowej MR u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową (DCM).¹⁷ Badanie objęło dużą grupę 1256 chorych z niedokrwienną i nieniedokrwienną DCM. MR oceniano za pomocą ilościowych parametrów echokardiograficznych. Złożonym punktem końcowym był zgon z jakiejkolwiek przyczyny i hospitalizacje z powodu zaostrzenia niewydolności serca. W badanej grupie ciężką MR stwierdzono u 24% chorych, małą do umiarkowanej u 49%, natomiast u 24% chorych nie zarejestrowano MR. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że obecność ciężkiej czynnościowej MR jest niezależnym czynnikiem rokowniczym u chorych z DCM (niezależnie od etiologii).
Pomimo licznych ograniczeń badania należy spojrzeć na czynnościową MR nie tylko jak na konsekwencję niekorzystnej przebudowy LV u chorych z DCM, ale również jak na czynnik pogarszający rokowanie, niezależnie od LVEF. Wykazanie takiego związku może sugerować potencjalne korzyści z leczenia czynnościowej MR. Ze względu na dostępność nowych, małoinwazyjnych technik takie leczenie pozostaje tylko kwestią czasu, choć jego skuteczność musi zostać potwierdzona w dużych badaniach klinicznych z randomizacją.

Główny wniosek Ciężka czynnościowa MR jest niezależnym czynnikiem rokowniczym u chorych z DCM.

Diagnostyka

Precyzyjna ocena uszkodzenia poszczególnych segmentów płatków zastawki mitralnej ma kluczowe znaczenie w planowaniu strategii operacji naprawczej. Nową techniką obrazowania jest echokardiografia trójwymiarowa w czasie rzeczywistym (real-time 3D). W "Journal of the American Society of Echocardiography" ukazała się publikacja bezpośrednio porównująca cztery techniki obrazowania echokardiograficznego: TTE i TEE z wykorzystaniem techniki real-time 3D oraz standardowe badanie dwuwymiarowe (2D) zarówno TTE, jak i TEE.¹⁸ Badaniom poddano 40 chorych z MR zakwalifikowanych do operacji naprawczej. Wyniki analizy konfrontowano z kardiochirurgiczną oceną in vivo. Wszystkie cztery metody charakteryzowała 100% zgodność w rozróżnianiu czynnościowej i organicznej MR. Natomiast najdokładniejszą lokalizację nieprawidłowych zmian płatków udało się uzyskać za pomocą 3D TEE. 3D TEE okazuje się również znakomitą metodą pozwalającą różnicować dwa najczęstsze typy DMVD – chorobę Barlowa (Barlow disease – BD) z rzadszą postacią związaną z niedoborem włókien elastycznych (fibroelastic deficiency – FED). Duża rozdzielczość przestrzenna 3D TEE pozwala precyzyjnie określić morfologię oraz mechanizm powstania nieprawidłowości płatków mitralnych. Chandra i wsp. na łamach "Circulation Cardiovascular Imaging" przedstawili pracę oceniającą czułość 3D TEE w rozpoznawaniu nieprawidłowości zastawki mitralnej oraz w różnicowaniu zastawki prawidłowej, BD i FED.¹⁹ Najsilniejszym predyktorem odróżniającym prawidłową zastawkę od DMVD okazało się ugięcie płatka >=1 mm, natomiast automatycznie obliczana objętość wypadającego segmentu >=1,15 ml różnicuje FED i BD. Na tej podstawie autorzy pracy zaproponowali algorytm różnicowania FED i BD z wykorzystaniem techniki 3D TEE.

Główny wniosek Badanie echokardiograficzne real-time 3D TEE lepiej niż 2D TEE uwidacznia geometrię zastawki mitralnej oraz topografię wypadających segmentów, zwłaszcza P3, A1 i A3. Pozwala to na precyzyjne zaplanowanie operacji naprawczej.

Leczenie

Przez wiele lat istniały dwie strategie postępowania w przypadku ciężkiej MR – leczenie operacyjne oraz leczenie zachowawcze. Na początku XXI wieku, po licznych badaniach eksperymentalnych opracowano system przeznaczyniowej naprawy zastawki mitralnej (MItraClip). Po korzystnych wynikach badania EVEREST I oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo wszczepienia klipsów u ludzi zaprojektowano badanie EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study), którego wyniki opublikowano w kwietniowym numerze "The New England Journal of Medicine".²⁰ Jest to pierwsze prospektywne badanie z randomizacją (randomizacja 2:1) porównujące wyniki leczenia przezskórnego z wynikami leczenia operacyjnego. Przeprowadzono je w 37 ośrodkach w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, w których objęto analizą 279 chorych z istotną MR (stopień 3+ lub 4+).
Pozostałymi kryteriami włączającymi były:
1) w przypadku chorych objawowych: LVEF >25%, wymiar końcowoskurczowy LV (LVESd) =<55 mm;
2) w przypadku chorych bezobjawowych spełnienie jednego z następujących warunków: LVEF 25–60%, LVESd 40–55 mm, migotanie przedsionków lub nadciśnienie płucne.
Głównym złożonym punktem końcowym w zakresie oceny skuteczności było: niewystąpienie zgonu, niewystąpienie konieczności konwersji do leczenia operacyjnego z powodu dysfunkcji zastawki mitralnej oraz niestwierdzenie istotnej MR (stopień 3+, 4+) w ciągu 12 miesięcy od zabiegu. Głównym złożonym punktem końcowym w zakresie bezpieczeństwa były istotne powikłania w 30-dniowej obserwacji. Zabiegowi MitraClip poddano 178 chorych, 80 leczono operacyjnie. W okresie okołozabiegowym oraz w ciągu pierwszych 30 dni po zabiegu odnotowano istotnie statystycznie mniej powikłań w grupie MitraClip w porównaniu z grupą osób operowanych (15% vs 48%), co wynika przede wszystkim z konieczności przetoczeń masy erytrocytarnej w okresie okołooperacyjnym. Jeśli wykluczono z analizy konieczność transfuzji, różnica ta wynosiła 5% vs 10% – na korzyść leczenia przezskórnego. Po roku obserwacji częstość głównego punktu końcowego w zakresie skuteczności wynosiła 55% w grupie MitraClip i 73% w grupie leczonych operacyjnie. Było to związane z koniecznością operacji w ciągu pierwszego roku po zabiegu u 20% chorych pierwotnie leczonych przezskórnie. W obu grupach doszło do zmniejszenia LVESd i wymiaru końcoworozkurczowego lewej komory (LVEDd), poprawy czynnościowej klasy NYHA oraz jakości życia.

Główny wniosek Przezskórne leczenie MR, mimo że mniej skuteczne w redukcji MR, cechuje się lepszym profilem bezpieczeństwa i podobną poprawą objawów klinicznych jak standardowe leczenie operacyjne.

Badanie EVEREST II obejmowało przede wszystkim chorych z degeneracyjną MR, obciążonych umiarkowanym ryzykiem operacyjnym.
Pierwszej oceny skuteczności przezskórnego leczenia czynnościowej MR u chorych ze skrajnie ciężką niewydolnością serca podjął się Franzen i wsp.²¹ Retrospektywna analiza danych z siedmiu ośrodków opublikowana w styczniu 2011 roku w "European Journal of Heart Failure" objęła 50 chorych z czynnościową MR (>=3+), LVEF =<25%, czynnościową III lub IV klasą NYHA oraz obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym (średni wynik logistic EuroSCORE 34%). Wyniki analizy są obiecujące – po sześciu miesiącach obserwacji u 87% chorych utrzymywał się dobry efekt zabiegu (MR =<2+), a u 72% uzyskano poprawę wydolności fizycznej (zmniejszenie nasilenia niewydolności serca do I lub II klasy NYHA).
Kolejny kierunek zastosowania systemu MitraClip zaproponowali szwajcarscy badacze. Na łamach listopadowego numeru "Journal of the American College of Cardiology" przedstawili wyniki badania oceniającego bezpieczeństwo i skuteczność przezskórnego leczenia MR u chorych po wszczepieniu układu resynchronizującego, u których nie doszło do spodziewanej poprawy czynności LV i zmniejszenia MR.²² Badanie objęło 51 chorych z czynnościową MR (>=2+) i objawami podmiotowymi. Średni czas obserwacji wynosił 14 miesięcy. Wykazano poprawę klasy NYHA i LVEF oraz zmniejszenie objętości lewej komory u około 70% osób poddanych zabiegowi.

Główny wniosek W najbliższej przyszłości przezskórne leczenie MR z pewnością nie zastąpi leczenia operacyjnego, ale może się stać ciekawą alternatywą zwłaszcza dla chorych obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym.

Terapia resynchronizująca

W przeciwieństwie do niekorzystnych wyników leczenia kardiochirurgicznego chorych z DCM i z czynnościową MR zastosowanie terapii resynchronizacyjnej (CRT) w tej grupie chorych (zgodnie z obowiązującymi wskazaniami) powoduje zmniejszenie MR o 30–40%. Większość dotychczasowych badań obejmowała jednak chorych z małą lub umiarkowaną MR. Na łamach "Circulation" opublikowano wyniki badania oceniającego korzyści z zastosowania CRT u chorych z DCM współistniejącą z umiarkowaną/ciężką MR, obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym.²³

Do tego prospektywnego badania włączono 98 kolejnych chorych z DCM niedokrwienną (63%) oraz z nieniedokrwienną (37%), ze średnim wynikiem w skali EuroScore 26 ±13% i LVEF 23 ±7%. Po 6 miesiącach obserwacji zauważono istotne statystycznie zmniejszenie objętości końcowoskurczowej i końcoworozkurczowej lewej komory oraz istotne zwiększenie LVEF. Zmniejszenie MR (na podstawie ilościowych i jakościowych parametrów echokardiograficznych) o co najmniej 1 stopień odnotowano u 49% chorych. U wszystkich chorych (zarówno u tych, u których nasilenie MR się zmniejszyło [MR improvers], jak i u tych, u których się nie zmieniło [MR nonimprovers]) czynność skurczowa lewej komory (wyrażona LVEF) uległa poprawie. Pierwsza grupa charakteryzowała się natomiast istotnie lepszą odpowiedzią objętościową LK (zmniejszenie o >=15% objętości końcowoskurczowej LV). W obserwacji rocznej i 2-letniej przeżycie wynosiło odpowiednio 97% i 92% w grupie pierwszej oraz 88% i 67% w grupie drugiej. Zmniejszenie MR było silnym, niezależnym predyktorem przeżycia po wszczepieniu urządzenia resynchronizującego.

Terapia resynchronizująca stanowi potencjalną opcję terapeutyczną u chorych z niewydolnością serca, umiarkowaną/ciężką MR oraz dużym ryzykiem operacyjnym. Zmniejszenie MR wiąże się z lepszym przeżyciem w obserwacji długoterminowej po wszczepieniu urządzenia resynchronizującego.

Wrodzone wady serca

Zastawka pnia płucnego
Przezskórne wszczepianie zastawki pnia płucnego (percutaneous pulmonary valve implantation – PPVI) znajduje zastosowanie u chorych z dysfunkcją konduitu/homograftu łączącego prawą komorę z tętnicą płucną. W 2011 roku ukazały się wyniki pierwszych badań oceniających średnio- i długoterminowe efekty zabiegu. Na łamach "European Heart Journal" badacze z Niemiec przedstawili wyniki przeprowadzenia PPVI u 102 chorych z istotną niedomykalnością zastawki pnia płucnego (18 osób), zwężeniem tej zastawki (36 osób) albo ze złożoną dysfunkcją konduitu/ homograftu (stenoza + niedomykalność).²⁴ Średni okres obserwacji wynosił 352 dni. U 9% pacjentów wystąpiła konieczność ponownego cewnikowania z powodu PG >50 mm Hg, 1 chory zmarł, również u jednego obserwowano przejściowy całkowity blok przedsionkowo-komorowy, u 5 chorych (5%) obserwowano złamanie stentu, a u jednego infekcyjne zapalenie wsierdzia po sześciu miesiącach od wszczepienia zastawki. U pozostałych chorych uzyskano istotne statystycznie zmniejszenie PG i/lub niedomykalności płucnej oraz poprawę czynności prawej komory (w ocenie metodą rezonansu magnetycznego). Natomiast nie obserwowano poprawy wydolności fizycznej ocenianej za pomocą ergospirometrycznej próby wysiłkowej. Średnie szczytowe pochłanianie tlenu (VO₂ peak) przed zabiegiem wynosiło 22,4 ml/kg/min i nie uległo zmianie w czasie obserwacji (22,8 ml/kg/min).

Podobne wyniki przedstawili Lurz i wsp. w "Journal of the American College of Cardiology".²⁵ Wśród 65 chorych zakwalifikowanych do PPVI wyodrębniono dwie grupy: I – chorzy ze zwężeniem zastawki pnia płucnego, II – chorzy z dominującą niedomykalnością tej zastawki. Oceny dokonywano po upływie 1 miesiąca (wczesny okres) oraz 12 miesięcy od PPVI. W obu grupach obserwowano istotny spadek gradientu w drodze odpływu prawej komory oraz poprawę parametrów objętościowych prawej komory (ocena w rezonansie magnetycznym) we wczesnym okresie po zabiegu. Dobre wyniki utrzymywały się w obserwacji odległej, jednak nie wykazano dalszej redukcji objętości końcoworozkurczowej i końcowoskurczowej w porównaniu z wynikami wczesnymi.
Poprawę frakcji wyrzutowej prawej komory wykazano jedynie dla grupy I. W obu grupach stwierdzono poprawę czynnościowej klasy NYHA miesiąc po zabiegu, natomiast wzrost VO₂ peak w teście spiroergometrycznym wykazano jedynie u chorych z grupy I.

Główny wniosek Poprawa czynności serca u chorych po PPVI (u których uzyskano dobry pierwotny efekt hemodynamiczny) utrzymuje się w obserwacji odległej. Dotychczasowe rejestry wskazują jednak na maksymalną poprawę we wczesnym okresie po zabiegu; w obserwacji rocznej nie stwierdza się postępu korzystnych zmian.

Polskie doświadczenia z zakresu PPVI przedstawili Demkow i wsp. na łamach "Catheterization and Cardiovascular Interventions".²⁶ U 10 kolejnych chorych wszczepienie zastawki Melody poprzedzono rutynowym wszczepieniem stentu metalowego. W obserwacji 6-miesięczej nie odnotowano istotnych powikłań, w tym złamania stentu.

Główny wniosek PPVI stanowi bezpieczną, skuteczną alternatywę dla standardowego leczenia operacyjnego u chorych z dysfunkcją konduitu/homograftu w drodze odpływu prawej komory.

Przekazywanie chorych z wrodzoną wadą serca z opieki pediatrycznej do systemu kardiologii dorosłych

Populacja dorosłych z wrodzoną wadą serca (CHD) szybko się zwiększa (w Stanach Zjednoczonych sięga miliona). Słabym puntem opieki nad takimi chorymi jest ich przekazywanie z ośrodków pediatrycznych do systemu opieki dorosłych. Brak narodowych programów ułatwiających zintegrowaną opiekę powoduje, że zaledwie 30% dorosłych chorych z CHD objęta jest specjalistyczną opieką. Członkowie Amerykańskiego Towarzystwo Kardiologicznego (AHA) podjęli się opracowania zaleceń mających na celu zapewnienie ciągłości specjalistycznej opieki medycznej nad chorymi z CHD. Najważniejsze założenia ich stanowiska opublikowanego w 2011 roku na łamach "Circulation"²⁷ są następujące.

1. Okres opieki pediatrycznej (pretransition)
Powinno się jak najwcześniej rozpocząć proces edukacji dziecka z CHD, tak aby aktywnie uczestniczyło w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Celem jest poprawa jakości życia poprzez opracowanie i wdrożenie metod ułatwiających pełną aktywację i włączenie się w życie społeczne oraz przygotowanie do świadomego przejścia do systemu opieki dla dorosłych. Należy zwrócić uwagę na problemy psychologiczne dzieci/młodocianych z CHD (stany lękowe, depresja, obniżone poczucie własnej wartości), problem aktywności fizycznej, antykoncepcji, planowania rodziny czy wreszcie oczekiwanej długości życia. Edukacja powinna dotyczyć również rodziców chorego dziecka. Główną rolę w edukacji pacjentów powinien odgrywać kardiolog dziecięcy, wyspecjalizowana pielęgniarka lub lekarz rodzinny.
W tym okresie należy poruszać również temat planowania zawodu – w wytycznych umieszczono podział pracy na pięć kategorii (kategoria pierwsza – bardzo ciężka praca, kategoria piąta – praca siedząca), a następnie poszczególnym wadom przypisano maksymalny zalecony poziom wysiłku fizycznego w pracy, na przykład chorym po korekcji całkowitej tetralogii Fallota z ciśnieniem skurczowym w prawej komorze <50 mm Hg zaleca się wybór zawodu maksymalnie do kategorii II (ciężka praca – podnoszenie ciężarów do ok. 45 kg, częste podnoszenie przedmiotów do około 25 kg). Kolejny problem to operacje niekardiochirurgiczne – u chorych obciążonych dużym/umiarkowanym ryzykiem należy je przeprowadzać w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Do chorych obciążonych dużym ryzykiem zalicza się chorych z: nadciśnieniem płucnym (pierwotnym lub wtórnym), siniczą CHD, III/IV klasą NYHA, ciężką dysfunkcją komory systemowej (frakcja wyrzutowa <35%) i ciężkim zwężeniem lewego ujścia tętniczego/żylnego.
Umiarkowane ryzyko przypisuje się chorym: ze sztuczną zastawką lub konduitem, z paliatywnymi połączeniami wewnątrzsercowymi, z umiarkowanym zwężeniem lewego ujścia tętniczego/ żylnego i z umiarkowaną dysfunkcją komory systemowej.

2. Formalne przygotowanie do przejścia do systemu opieki dorosłych (transition)
Powinno się opierać na sprawdzeniu świadomości chorego w kwestii własnego stanu zdrowia (transition curriculum) oraz jego wiedzy z zakresu systemu opieki dorosłych, częstości wizyt i systemu ubezpieczeniowego.

3. Przejście do systemu kardiologii dorosłych (transfer)
Powinno odbyć się po wypełnieniu wszystkich elementów etapu drugiego. Autorzy zwracają uwagę na konieczność elastyczności systemu. Jeśli młodociany, w chwili osiągnięcia 18 lat nie jest gotowy psychospołecznie do przejścia pod opiekę kardiologa dorosłych, powinien mieć możliwość przedłużenia opieki w ośrodku pediatrycznym. Bardzo ważnym elementem jest przekazanie pisemnej informacji na temat rozpoznania, dotychczasowego leczenia, postępu choroby oraz ewentualnych planów przez zespół kardiologów dziecięcych zarówno do ośrodka zajmującego się opieką nad dorosłymi z CHD, jak i lekarzowi rodzinnemu.

Główny wniosek Zalecenia ekspertów AHA dużą wagę przywiązują do edukacji chorych z CHD oraz ich rodzin. Wiedza młodocianych chorych na temat własnej choroby i wynikających z niej ograniczeń, w tym możliwości założenia rodziny i oczekiwanej długości życia, jest warunkiem prawidłowego procesu przejścia pod opiekę systemu kardiologii dorosłych. Drugim strategicznym punktem jest współpraca pomiędzy kardiologiem dziecięcym, kardiologiem dorosłych oraz – co bardzo ważne – lekarzem rodzinnym, który powinien aktywnie uczestniczyć w opiece nad chorym z CHD.

Piśmiennictwo

1. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C. i wsp.: ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 2011; 32: 3147–397 (oprac. Med. Prakt., 2011; 2: 18–30)
2. Rosenhek R., Iung B., Tornos P. i wsp., ESC Working Group on Valvular Heart Disease Position Paper: assessing the risk of interventions in patients with valvular heart disease. Eur. Heart J., 2011 [epub ahead of print]
3. Chen J.H., Simmons C.A.: Cell-matrix interactions in the pathobiology of calcific aortic valve disease: critical roles for matricellular, matricrine, and matrix mechanics cues. Circ. Res., 2011; 108: 1510–1524
4. Egan K.P., Kim J.H., Mohler E.R. 3rd, Pignolo R.J.: Role for circulating osteogenic precursor cells in aortic valvular disease. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2011; 31: 2965–2971
5. Parolari A., Tremoli E., Cavallotti L.: Do statins improve outcomes and delay the progression of non-rheumatic calcific aortic stenosis? Heart, 2011; 97: 523–529
6. van der Linde D., Yap S.C., van Dijk A.P.: Effects of rosuvastatin on progression of stenosis in adult patients with congenital aortic stenosis (PROCAS Trial). Am. J. Cardiol., 2011; 108: 265–271
7. Kowalski M., Herbots L., Weidemann. i wsp.: One-dimensional ultrasonic strain and strain rate imaging: a new approach to the quantitation of regional myocardial function in patients with aortic stenosis. Ultrasound Med. Biol., 2003; 29: 1085–1092
8. Ng A.C., Delgado V., Bertini M. i wsp.: Alterations in multidirectional myocardial functions in patients with aortic stenosis and preserved ejection fraction: a two-dimensional speckle tracking analysis. Eur. Heart J., 2011; 32: 1542–1550
9. Donal E., Thebault C., O'Connor K. i wsp.: Impact of aortic stenosis on longitudinal myocardial deformation during exercise. Eur. J. Echocardiogr., 2011; 12: 235–241
10. Cueff C., Serfaty J.M., Cimadevilla C. i wsp.: Measurement of aortic valve calcification using multislice computed tomography: correlation with haemodynamic severity of aortic stenosis and clinical implication for patients with low ejection fraction. Heart, 2011; 97: 721–726
11. Herrmann S., Störk S., Niemann M. i wsp.: Low-gradient aortic valve stenosis myocardial fibrosis and its influence on function and outcome. J. Am. Coll. Cardiol., 2011; 58: 402–412
12. Jander N., Minners J., Holme I. i wsp.: Outcome of patients with low-gradient "severe" aortic stenosis and preserved ejection fraction. Circulation, 2011; 123: 887–895
13. Smith C.R., Leon M.B., Mack M.J. i wsp.: Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 2187–2198
14. Moat N.E., Ludman P., de Belder M.A. i wsp.: Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis: the U.K. TAVI (United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation) Registry. J. Am. Coll. Cardiol., 2011; 58: 2130–2138
15. Tamburino C., Capodanno D., Ramondo A. i wsp.: Incidence and predictors of early and late mortality after transcatheter aortic valve implantation in 663 patients with severe aortic stenosis. Circulation, 2011; 123: 299–308
16. Abdel-Wahab M., Zahn R., Horack M. i wsp.: Aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation: incidence and early outcome: results from the German transcatheter aortic valve interventions registry. Heart, 2011; 97: 899–906
17. Rossi A., Dini F.L., Faggiano P. i wsp.: Independent prognostic value of functional mitral regurgitation in patients with heart failure: a quantitative analysis of 1256 patients with ischaemic and non-ischaemic dilated cardiomyopathy. Heart, 2011; 97: 1675–1680
18. Ben Zekry S., Nagueh S.F., Little S.H. i wsp.: Comparative accuracy of two- and three-dimensional transthoracic and transesophageal echocardiography in identifying mitral valve pathology in patients undergoing mitral valve repair: initial observations. J. Am. Soc. Echocardiogr., 2011; 24: 1079–1085
19. Chandra S., Salgo I.S., Sugeng L. i wsp.: Characterization of degenerative mitral valve disease using morphologic analysis of real-time three-dimensional echocardiographic images: objective insight into complexity and planning of mitral valve repair. Circ. Cardiovasc. Imaging, 2011; 4: 24–32
20. Feldman T., Foster E., Glower D.D. i wsp.: Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 1395–1406
21. Franzen O., van der Heyden J., Baldus S. i wsp.: MitraClip® therapy in patients with end-stage systolic heart failure. Eur. J. Heart Fail., 2011; 13: 569–576
22. Auricchio A., Schillinger W., Meyer S. i wsp.: Correction of mitral regurgitation in nonresponders to cardiac resynchronization therapy by MitraClip improves symptoms and promotes reverse remodeling. J. Am. Coll. Cardiol., 2011; 58: 2183–2189
23. van Bommel R.J., Marsan N.A., Delgado V. i wsp.: Cardiac resynchronization therapy as a therapeutic option in patients with moderate-severe functional mitral regurgitation and high operative risk. Circulation, 2011; 124: 912–919
24. Eicken A., Ewert P., Hager A.: Percutaneous pulmonary valve implantation: two-centre experience with more than 100 patients. Eur. Heart J., 2011; 32: 1260–1265
25. Lurz P., Nordmeyer J., Giardini A. i wsp.: Early versus late functional outcome after successful percutaneous pulmonary valve implantation: are the acute effects of altered right ventricular loading all we can expect? J. Am. Coll. Cardiol., 2011; 57: 724–731
26. Demkow M., Biernacka E.K., Spiewak M. i wsp.: Percutaneous pulmonary valve implantation preceded by routine prestenting with a bare metal stent. Catheter. Cardiovasc. Interv., 2011; 77: 381–389
27. Sable C., Foster E., Uzark K. i wsp.: Best practices in managing transition to adulthood for adolescents with congenital heart disease: the transition process and medical and psychosocial issues: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2011; 123: 1454–1485