Niedomykalność zastawki mitralnej

Bezobjawowi chorzy z istotną niedomykalnością wtórną do wypadania płatka cepowatego

Postępowanie u chorych bezobjawowych z istotną, pierwotną niedomykalnością zastawki mitralnej (MR) jest przedmiotem debaty. Według wytycznych European Society of Cardiology (ESC) operować należy chorych, u których stwierdzi się dysfunkcję skurczową lewej komory wyrażoną zmniejszeniem LVEF ≤60% i/lub wymiarem końcoworozkurczowym lewej komory ≥45 mm (zalecenie klasy I/C). Operację należy rozważyć (zalecenie klasy IIa) u chorych z zachowaną czynnością skurczową lewej komory i nowo stwierdzonym AF, z nadciśnieniem płucnym (ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej >50 mm Hg) lub z wymiarem końcowo-skurczowym lewej komory ≥40 mm w przypadku cepowatego wypadania płatka. Tej ostatniej grupie chorych poświęcony jest największy międzynarodowy rejestr MR (mitral regurgitation international database – MIDA). Opublikowano wyniki średnio 10-letniej obserwacji bezobjawowych chorych z istotną MR wtórną do wypadania płatka cepowatego, niespełniających kryteriów zaleceń klasy I do operacji.¹⁰
Spośród 1021 chorych 446 poddano wczesnemu leczeniu operacyjnemu (w ciągu 3 miesięcy od wykrycia wady), natomiast 575 – leczeniu zachowawczemu z uważnym monitorowaniem (ang. watchful waiting). We wczesnym okresie (po 3 miesiącach) śmiertelność całkowita oraz częstość objawów niewydolności serca nie różniły się istotnie statystycznie pomiędzy grupami, ale wśród chorych poddawanych wczesnej operacji odsetek 10-letnich przeżyć był znamiennie większy (86% vs 69%), a objawy niewydolności serca występowały rzadziej (7% vs 23%). Dotyczyło to zarówno chorych, u których wyjściowo stwierdzano kryteria klasy II do operacji, jak i chorych bez tych objawów. Co ważne, pomimo częstszego AF w grupie operowanej w obserwacji 3-miesięcznej – w obserwacji długoterminowej częstość AF nie różniła się znamiennie między grupami.

MitraClip

W badanie Everest II porównano wyniki leczenia przezskórnego (z użyciem systemu MitraClip) i leczenia operacyjnego MR. Roczna obserwacja, opublikowana w 2011 roku, wykazała, że leczenie przezskórne jest mniej skuteczne w redukcji MR, ale bezpieczniejsze niż standardowe leczenie operacyjne.
W 2013 roku przedstawiono wyniki 4-letniej obserwacji uczestników badania Everest II.¹¹ Po 4 latach całkowita śmiertelność wynosiła 17,4% i 17,8% odpowiednio w grupie MitraClip i w leczonej operacyjnie, obecność MR 3+ lub 4+ stwierdzano odpowiednio u 21,7% i 24,7% chorych. Jednak konieczność reoperacji z powodu istotnej MR występowała znacznie częściej w grupie leczenia przezskórnego (24,8%), w porównaniu z grupą pierwotnie leczoną operacyjnie (5,5%). W większości przypadków operacje wykonano w ciągu pierwszego roku po wszczepieniu MitraClip.
Badanie Everest II obejmowało przede wszystkim chorych z MR o etiologii zwyrodnieniowej, obciążonych umiarkowanym ryzykiem operacyjnym.
Jakich chorych kwalifikujemy do leczenia przezskórnego MR w codziennej praktyce? Badanie ACCESS-EU odzwierciedla doświadczenie 14 europejskich ośrodków wykonujących zabiegi MitraClip.¹² Wśród 567 pacjentów poddanych leczeniu przezskórnemu większość stanowili chorzy obciążeni dużym ryzykiem operacyjnym (śr. Euroscore 23%), z czynnościową MR, ze zmniejszoną LVEF (u 52,7% LVEF ≤40%) oraz w czynnościowej klasie NYHA III (69,9%) lub IV (14,9%). Wyniki badania wskazują na dobrą skuteczność hemodynamiczną zabiegu (u 91% pacjentów uzyskano redukcję MR do stopnia ≤2 przy wypisie ze szpitala, po roku ten efekt utrzymywał się u 78,9% chorych) oraz kliniczną (po 12 miesiącach 71,4% chorych było w klasie czynnościowej NYHA I lub II). Całkowita śmiertelność 30-dniowa wynosiła 3,4%. U 6,3% pacjentów konieczna była konwersja do klasycznej operacji w ciągu pierwszego roku obserwacji.

Czytaj dalej: Zwężenie zastawki mitralnej

Wady serca (postępy 2013) – spis treści