Prewencja chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej. Podsumowanie wytycznych europejskich 2012

Opracowali: dr med. Wiktoria Leśniak i dr med. Piotr Gajewski na podstawie tłumaczenia Rafała Bobrowskiego
Konsultowali: prof. dr hab. med. Barbara Cybulska, Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie; dr hab. med. Tomasz Zdrojewski, Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Od Redakcji: w niniejszym artykule przedstawiono wybrane praktyczne informacje dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Po każdym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych jego siłę i jakość danych, na których je oparto, według klasyfikacji przedstawionej w tabeli 1.

Skróty: ASA – kwas acetylosalicylowy, ChSN – choroba(y) sercowo-naczyniowa, ChW – choroba wieńcowa, GFR – przesączanie kłębuszkowe, LDL-C – cholesterol frakcji lipoprotein o małej gęstości, PChN – przewlekła choroba nerek, RSN – ryzyko sercowo-naczyniowe

Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych

klasa (siła) zalecenia
I	dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne (co oznacza: zdecydowanie powinno się stosować daną interwencję – przyp. red.)
II	dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne
IIa	dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością (co oznacza: należy rozważyć stosowanie – przyp. red.)
IIb	użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie (co oznacza: można rozważyć stosowanie – przyp. red.)
III	dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe (co oznacza: zdecydowanie nie należy stosować danej interwencji – przyp. red.)
stopień wiarygodności danych
A	dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz
B	dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji
C	uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów

Wprowadzenie

Choroby sercowo-naczyniowe (ChSN) na podłożu miażdżycowym, szczególnie choroba wieńcowa (ChW), pozostają główną przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie. W Europie ChSN są odpowiedzialne za 42% wszystkich zgonów kobiet i 38% zgonów mężczyzn przed 75. rokiem życia. Umieralność z powodu ChSN ulega ciągłym zmianom; w większości krajów europejskich współczynniki standaryzowane do wieku się zmniejszyły. Profilaktyka przynosi wymierne efekty: zmniejszenie się umieralności z powodu ChSN można w >50% przypisać zmianom w czynnikach ryzyka, a w 40% większej skuteczności leczenia. Strategie profilaktyczne – strategia populacyjna i strategia dużego ryzyka powinny się uzupełniać, gdyż postępowanie ograniczone do osób obciążonych dużym ryzykiem nie będzie równie skuteczne. Wciąż bardzo potrzebne są programy edukacyjne obejmujące zasięgiem całą populację. Można też jeszcze poprawić kontrolę czynników ryzyka, nawet u osób obciążonych dużym ryzykiem. W badaniu EUROASPIRE prowadzonym w 22 krajach Europy u osób z ChW stwierdzono, że wyznaczone cele prewencyjne ma niezadowalająca liczba uczestników (np. BMI <25 kg/m² – 18%, ciśnienie tętnicze 140/90 mm Hg – 50%, stężenie cholesterolu frakcji LDL [LDL-C] – 55%)

W niniejszych wytycznych ryzyko sercowo-naczyniowe (RSN) oznacza prawdopodobieństwo miażdżycowego incydentu sercowo-naczyniowego w określonym czasie.

Ocena ryzyka

RSN jest wynikiem działania licznych czynników ryzyka. Oszacowanie RSN za pomocą specjalnych systemów (np. SCORE) pozwala optymalizować leczenie. U osób obciążonych dużym ryzykiem jego dokładne oszacowanie nie jest potrzebne, gdyż i tak wymagają oni niezwłocznej modyfikacji czynników ryzyka. U młodszych osób z małym bezwzględnym RSN pokazanie ryzyka względnego – np. tego, że ryzyko zgonu wg karty SCORE u 40-letniego mężczyzny palącego papierosy, ze zwiększonym stężeniem cholesterolu i nadciśnieniem tętniczym, jest takie samo jak 60-letniego mężczyzny z idealnie kontrolowanymi czynnikami ryzyka (wynosi 3%) – może te osoby skutecznie zachęcić do podjęcia działań profilaktycznych. Systemy elektroniczne, np. HeartScore (www.heartscore.org) mogą uwzględniać dodatkowe czynniki ryzyka. Podejście oparte na ocenie całkowitego RSN pozwala na pewną elastyczność – gdy u danego pacjenta kontrola jednego z czynników ryzyka jest trudna, całkowite RSN można zmniejszyć, modyfikując inne czynniki.
Kategorie RSN podano w tabeli 2.

Tabela 2. Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego

Ryzyko	Kryteria	Stężenie docelowe LDL-C
bardzo duże	– ChSN rozpoznana na podstawie badań inwazyjnych lub nieinwazyjnych (takich jak koronarografia, scyntygrafia, echokardiografia obciążeniowa, ocena blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych za pomocą ultrasonografii), przebyty zawał serca, ostry zespół wieńcowy, rewaskularyzacja wieńcowa (przezskórna interwencja wieńcowa, pomostowanie aortalno-wieńcowe) i inne zabiegi rewaskularyzacji tętniczej, udar niedokrwienny mózgu, choroba tętnic obwodowych – chorzy na cukrzycę (typu 1 lub typu 2) z >=1 czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego i/lub z uszkodzeniem narządowym (takim jak mikroalbuminuria: 30–300 mg/24 h) – chorzy z ciężką PChN (GFR <30 ml/min/1,73 m2) – SCORE >=10%	<1,8 mmol/l (70 mg/dl)
duże	– osoby ze znacznie nasilonym pojedynczym czynnikiem ryzyka (np. z dyslipidemią rodzinną, ciężkim nadciśnieniem tętniczym) – chorzy na cukrzycę (typu 1 lub typu 2) bez dodatkowych czynników ryzyka ani uszkodzenia narządowego – chorzy z umiarkowaną PChN (GFR 30–59 ml/min/1,73 m2) – SCORE >=5% i <10%	<2,5 mmol/l (100 mg/dl)
umiarkowane	– SCORE >=1% i <5%a	<3,0 mmol/l (115 mg/dl)
małe	– SCORE <1%	nie określono
a Do tej kategorii należy wiele osób w średnim wieku. Dodatkowo na tę kategorię ryzyka wpływa: przedwczesna choroba wieńcowa w wywiadzie rodzinnym, otyłość brzuszna, aktywność fizyczna, stężenie cholesterolu HDL-C, triglicerydów, białka C-reaktywnego oznaczonego metodą o dużej czułości, Lp(a), fibrynogenu, homocysteiny, apoB i klasa społeczna. ChSN – choroba sercowo-naczyniowa, LDL-C – cholesterol frakcji LDL, PChN – przewlekła choroba nerek

Zalecenia dotyczące oszacowywania ryzyka

Zaleca się:
1) u osób bez objawów podmiotowych ChSN oszacowanie całkowitego RSN za pomocą narzędzi uwzględniających liczne czynniki ryzyka (np. karty ryzyka SCORE) [I/C]
2) identyfikowanie osób obciążonych dużym ryzykiem, tj. z ChSN, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek (PChN) o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu, z bardzo nasilonym pojedynczym czynnikiem ryzyka lub z dużym ryzykiem wg karty SCORE, i takim osobom w pierwszej kolejności udzielanie intensywnej porady na temat czynników ryzyka [I/C]
3) ocenę RSN u kobiet i ludzi starszych, w taki sam sposób jak u innych osób, w celu określenia potrzeby zastosowania konkretnych interwencji prewencyjnych/leczniczych [I/B].

Zalecenia dotyczące badań genetycznych

Nie zaleca się:
1) badania DNA w kierunku często spotykanych polimorfizmów genetycznych powiązanych z ChSN, ponieważ obecnie wyniki takich badań nie mają istotnego wpływu na rozpoznanie, określenie ryzyka ani wybór postępowania w przypadku danego pacjenta [III/B]
2) badań genetycznych w celu lepszej kontroli czynników ryzyka i wczesnej profilaktyki u krewnych [III/B].

Zalecenia dotyczące czynników psychospołecznych

Należy rozważyć ocenę psychospołecznych czynników ryzyka, za pomocą wywiadów lub standaryzowanych kwestionariuszy, oraz odpowiednie interwencje w celu poprawy jakości życia i rokowania [IIa/B].
Przy wstępnej ocenie psychospołecznych czynników ryzyka natury psychospołecznej warto zadać pytania dotyczące:
1) pozycji społeczno-ekonomicznej (wykształcenie, wykonywana praca)
2) stresu związanego z pracą zawodową i sytuacją rodzinną
3) ewentualnej izolacji społecznej
4) depresji i lęku
5) rozdrażnienia
6) typu osobowości.
Lęk i osobowość typu D (osoba często odczuwa niepokój, rozdrażnienie lub przygnębienie; jest zamknięta w sobie) zwiększają RSN i przyczyniają się do gorszych wyników leczenia.

Zalecenia dotyczące biomarkerów

Nowe zwalidowane biomarkery mogą się okazać przydatne do precyzyjniejszego określenia RSN w szczególnych podgrupach pacjentów obciążonych umiarkowanym, nietypowym lub nieokreślonym ryzykiem (np. dotyczy to osób, u których nie obserwuje się objawów podmiotowych ChSN ani typowych czynników ryzyka o dużym znaczeniu, ale które jednocześnie cierpią na rzadkie choroby metaboliczne, zapalne, hormonalne lub zaburzenia natury społecznej powiązane z miażdżycą, lub u których występują objawy przedmiotowe postępującej miażdżycy).
1. Można rozważyć w celu dokładnej oceny RSN:
1) u osób obciążonych nietypowym lub umiarkowanym RSN – oznaczenie stężenia [IIb/B]:
   a) białka C-reaktywnego metodą o dużej czułości (hs-CRP)
   b) fibrynogenu
   c) homocysteiny
2) u osób obciążonych dużym ryzykiem nawrotów incydentów zakrzepowych na blaszce miażdżycowej – oznaczenie stężenia fosfolipazy A2 związanej z lipoproteinami (LpPLA2) [IIb/B].
2. Nie zaleca się pomiaru stężenia hs-CRP ani fibrynogenu do oceny 10-letniego RSN u osób obciążonych małym ryzykiem (bez objawów podmiotowych) ani dużym ryzykiem, jak również stężenia homocysteiny w celu monitorowania skuteczności profilaktyki ChSN [III/B].

Zalecenia dotyczące badań obrazowych

1. W celu oceny RSN u dorosłych osób obciążonych umiarkowanym RSN, u których nie występują objawy podmiotowe ChSN, należy rozważyć [IIa/B]:
   1) pomiar grubości kompleksu błony środkowej i błony wewnętrznej tętnic szyjnych i/lub badanie przesiewowe w kierunku obecności blaszek miażdżycowych za pomocą USG tętnic szyjnych
   2) pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego
   3) ocenę wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych metodą tomografii komputerowej (TK).
2. U takich osób (w tym u dorosłych prowadzących siedzący tryb życia, którzy zastanawiają się nad rozpoczęciem intensywnego programu ćwiczeń), można rozważyć wykonanie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej, zwłaszcza jeśli większą wagę przykłada się do wydolności fizycznej niż do parametrów EKG [IIb/B].

Zalecenia w przypadku chorób, związanych ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym

1. U chorych na PChN zaleca się takie samo postępowanie jak u osób obciążonych bardzo dużym RSN [I/C].
2. Należy rozważyć ocenę RSN i ewentualne podjęcie działań profilaktycznych u:
   1) wszystkich chorych na obturacyjny bezdech senny [IIa/A]
   2) wszystkich mężczyzn z zaburzeniami wzwodu [IIa/B].

Działania profilaktyczne

Zalecenia dotyczące zmiany stylu życia

1. Zaleca się stosowanie metod kognitywno-behawioralnych o potwierdzonej skuteczności (np. wywiad motywujący) w celu ułatwienia pacjentowi zmiany stylu życia [I/A].
2. Kiedy jest to konieczne i możliwe, należy rozważyć zaangażowanie odpowiednich specjalistów (np. dietetyka, psychologa) [IIa/A].
3. W przypadku osób obciążonych dużym ryzykiem zaleca się postępowanie wielokierunkowe obejmujące [I/A]:
   1) edukację pacjenta w zakresie zdrowego stylu życia i korzystania z zasobów medycznych
   2) ćwiczenia fizyczne
   3) wsparcie w radzeniu sobie ze stresem
   4) poradnictwo w zakresie psychospołecznych czynników ryzyka.
4. Dla nawiązania efektywnej komunikacji z pacjentem, mającej zasadnicze znaczenie przy interwencjach dotyczących stylu życia, należy:
   1) poświęcić pacjentowi odpowiednią ilość czasu; nawet kilka dodatkowych minut może mieć znaczenie
   2) uszanować poglądy pacjenta na jego chorobę i jej przyczyny
   3) zachęcić pacjenta do wyrażenia wszelkich obaw i lęków, jak również do oceny jego własnej motywacji do zmiany stylu życia i szans powodzenia
   4) rozmawiać z pacjentem językiem dla niego zrozumiałym i wspierać każdą pozytywną zmianę jego stylu życia
   5) upewnić się, czy pacjent właściwie zrozumiał udzielone mu rady i czy otrzymuje wsparcie, które pozwalałoby mu się do nich zastosować
   6) pamiętać o tym, że zmiana długoletnich nawyków może pacjentowi przychodzić z wielkim trudem, a zmiany wprowadzane stopniowo często dają trwalsze efekty niż zmiany gwałtowne
   7) zaakceptować fakt, że pacjenci mogą wymagać wsparcia przez dłuższy czas, a w przypadku wielu z nich zmiana i utrzymanie nowego stylu życia wymagać będzie wielokrotnie ponawianych starań
   8) upewnić się, że informacje, które pacjent otrzymuje od pracowników ochrony zdrowia, z którymi ma do czynienia, nie są sprzeczne.
5. Przy udzielaniu porad dotyczących stylu życia pomocna jest strategia 10 kroków:
   1) Zawrzyj "sojusz terapeutyczny" z pacjentem.
   2) Udzielaj rad zarówno pacjentom z rozpoznaną ChSN, jak i pacjentom zagrożonym zachorowaniem.
   3) Pomagaj pacjentom zrozumieć związek między stylem życia a stanem zdrowia.
   4) Pomagaj pacjentom ustalić, jakie przeszkody stoją im na drodze do zmiany stylu życia.
   5) Uzyskaj od pacjentów zobowiązanie do zmiany stylu życia.
   6) Zaangażuj pacjenta do zidentyfikowania występujących u niego czynników ryzyka i do ustalenia, które czynniki będą modyfikowane.
   7) Stosuj kilka strategii jednocześnie, w tym wzmacnianie zdolności pacjenta do zmiany stylu życia.
   8) Opracuj dla pacjenta plan zmiany stylu życia.
   9) Kiedy tylko jest to możliwe, postaraj się angażować również innych pracowników ochrony zdrowia.
   10) Podczas wizyt kontrolnych monitoruj postępy dokonane przez pacjenta.

Zalecenia dotyczące palenia tytoniu

Zaleca się:
1) unikanie palenia tytoniu, ponieważ wszystkie jego formy są silnym i niezależnym czynnikiem ryzyka ChSN [I/B]
2) unikanie biernego palenia, ponieważ zwiększa ono ryzyko ChSN [I/B]
3) zachęcanie młodych ludzi, by nie rozpoczynali palenia tytoniu [I/C]
4) zachęcanie palaczy do zaprzestania palenia i proponowanie im pomocy w tym zakresie [I/A].
Podstawowe znaczenie ma poradnictwo przeciwnikotynowe, a u wybranych pacjentów także wsparcie farmakologiczne.

Zalecenia dotyczące żywienia

Zaleca się, aby zdrowa dieta (tab. 3) stanowiła podstawę profilaktyki ChSN [I/B].

Tabela 3. Zasady zdrowej diety^a

ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych, aby stanowiły <10% zapotrzebowania energetycznego, poprzez zastąpienie ich wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi spożycie izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych możliwie jak najmniejsze, najlepiej niepochodzących z żywności przetworzonej i mniejsze niż <1% zapotrzebowania energetycznego z produktów naturalnych spożycie soli kuchennej <5 g/d spożycie błonnika 30–45 g/d z produktów pełnoziarnistych, owoców i warzyw spożycie owoców 200 g/d (2–3 porcje) spożycie warzyw 200 g/d (2–3 porcje) spożywanie ryb >=2 razy w tygodniu (w tym 1 raz tłustej ryby) ograniczenie spożycia alkoholub do 2 porcji (20 g/d) u mężczyzn i 1 porcji (10 g/d) u kobiet a Zapotrzebowanie energetyczne powinno być takie, by utrzymać lub uzyskać właściwą masę ciała (tj. BMI <25 kg/m2); przy stosowaniu takiej diety suplementy nie są potrzebne. b w przeliczeniu na czysty etanol

Zalecenia dotyczące wysiłku fizycznego

1. Zaleca się, aby zdrowe osoby dorosłe w każdym wieku przeznaczały 2,5–5 godzin tygodniowo na wysiłek fizyczny lub ćwiczenia aerobowe o co najmniej umiarkowanej intensywności lub 1–2,5 godziny tygodniowo na wysiłek fizyczny o dużej intensywności. Osoby prowadzące siedzący tryb życia należy zachęcać do rozpoczęcia programów obejmujących ćwiczenia fizyczne o małej intensywności [I/A]. Wysiłek fizyczny/trening aerobowy powinien się odbywać w kilku sesjach trwających >=10 minut, rozłożonych równomiernie w tygodniu, np. na 4–5 dni [IIa/A].
2. Zaleca się, aby chorzy po zawale serca, pomostowaniu aortalno-wieńcowym (CABG) lub przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), chorzy ze stabilną dławicą piersiową lub stabilną przewlekłą niewydolnością serca wykonywali ćwiczenia aerobowe o umiarkowanej lub dużej intensywności przez 30 minut co najmniej 3 razy w tygodniu [I/A]. Chorych prowadzących siedzący tryb życia należy zachęcić do rozpoczęcia programów obejmujących ćwiczenia o małej intensywności, po uprzedniej odpowiedniej ocenie ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych w trakcie ćwiczeń.

Zalecenia dotyczące psychospołecznych czynników ryzyka

1. Zaleca się przeprowadzanie złożonych interwencji behawioralnych obejmujących edukację prozdrowotną, wysiłek fizyczny oraz psychoterapię w celu modyfikacji czynników ryzyka natury psychospołecznej oraz wsparcia pacjenta w radzeniu sobie z chorobą [I/A].
2. W przypadku wystąpienia istotnych objawów depresji, lęku lub wrogości należy rozważyć psychoterapię, leczenie farmakologiczne lub opiekę zintegrowaną [IIa/A]. Takie postępowanie może łagodzić objawy złego nastroju i poprawiać jakość życia związaną ze zdrowiem, jednak dane naukowe na temat wpływu takiego postępowania na częstość incydentów sercowych nie są jednoznaczne.

Zalecenia dotyczące masy ciała

U osób z nadwagą i otyłych zaleca się zmniejszenie masy ciała, ponieważ ma ono korzystny wpływ na ciśnienie tętnicze krwi i dyslipidemię, co z kolei może się przekładać na mniejszą zachorowalność na ChSN [I/A].
Mężczyźni z obwodem talii >102 cm i kobiety z obwodem talii >88 cm powinni schudnąć, a z obwodem talii odpowiednio >=94 cm i >=80 cm – nie zwiększać masy ciała.

Zalecenia dotyczące ciśnienia tętniczego

1. Zaleca się:
   1) u chorych na nadciśnienie tętnicze oraz u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym następujące działania modyfikujące styl życia: kontrolę masy ciała, zwiększenie wysiłku fizycznego, umiar w piciu alkoholu, ograniczenie ilości sodu w diecie, a także zwiększone spożycie owoców, warzyw i produktów mlecznych o zmniejszonej zawartości tłuszczu [I/B]
   2) w celu rozpoczęcia i kontynuowania terapii obniżającej ciśnienie tętnicze stosowanie dowolnego leku hipotensyjnego z głównych grup (leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny [ACEI], blokery kanału wapniowego, blokery receptora angiotensynowego [ARB], β-blokery), ponieważ grupy te nie różnią się znamiennie pod względem skuteczności w obniżaniu ciśnienia tętniczego [I/A]
   3) u chorych na cukrzycę stosowanie ACEI lub ARB [I/A]
   4) u każdej osoby z nadciśnieniem tętniczym przeprowadzenie oceny ryzyka przynajmniej za pomocą karty ryzyka SCORE [I/B]. Jednak subkliniczne uszkodzenia narządowe związane z nadciśnieniem tętniczym są niezależnym od systemu SCORE czynnikiem predykcyjnym zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, należy je brać pod uwagę i starać się wykluczyć/ potwierdzić, zwłaszcza u osób obciążonych małym lub umiarkowanym RSN (1–4% wg SCORE) [IIa/B].
2. Nie zaleca się stosowania β-blokerów i diuretyków tiazydowych u osób z nadciśnieniem tętniczym i licznymi współistniejącymi czynnikami ryzyka o charakterze metabolicznym, ponieważ zwiększają one ryzyko rozwinięcia się cukrzycy [III/A] (uwaga: to ograniczenie może nie dotyczyć β-blokerów o działaniu naczyniorozszerzającym, takich jak karwedilol i nebiwolol).
3. Zaleca się szybkie rozpoczęcie leczenia farmakologicznego u osób z nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia, jak również u osób z nadciśnieniem 1. lub 2. stopnia, obciążonych dużym lub bardzo dużym całkowitym RSN [I/C]. U osób z nadciśnieniem tętniczym 1. lub 2. stopnia obciążonych umiarkowanym całkowitym RSN można rozważyć opóźnienie rozpoczęcia leczenia o kilka tygodni, a w przypadku osób z nadciśnieniem 1. stopnia jako jedynym czynnikiem ryzyka – nawet o kilka miesięcy; w tym czasie można podjąć próbę modyfikacji stylu życia [IIb/C].
4. U wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze należy rozważyć obniżenie ciśnienia skurczowego poniżej 140 mm Hg (a ciśnienia rozkurczowego poniżej 90 mm Hg) [IIa/A].
5. Należy rozważyć terapię statyną u wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze: z rozpoznaną ChSN, cukrzycą typu 2 lub 10-letnim ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (wg SCORE) >5% [IIa/B].
6. Leczenie przeciwpłytkowe, w szczególności kwasem acetylosalicylowym (ASA) w małej dawce, zaleca się u chorych na nadciśnienie tętnicze po przebyciu incydentu sercowo-naczyniowego [I/A]; można je rozważyć u chorych z nadciśnieniem tętniczym bez ChSN w wywiadach, ale z upośledzoną czynnością nerek lub obciążonych dużym RSN [IIb/A].

Zalecenia dotyczące cukrzycy

1. Zaleca się u chorych na cukrzycę:
   1) utrzymywanie odsetka HbA1c <7,0% (<53 mmol/mol) w celu zapobiegania ChSN [I/A]
   2) stosowanie statyny w celu zmniejszenia RSN [I/A]
   3) unikanie hipoglikemii i nadmiernego przybierania na wadze [I/B].
   4) osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego <140/80 mm Hg [I/A].
2. Należy rozważyć zastosowanie metforminy jako leku pierwszego wyboru, jeśli jest dobrze tolerowana i nie ma przeciwwskazań [IIa/B].
3. Można rozważyć:
   1) dalsze zmniejszenie odsetka HbA1c <6,5% (<48 mmol/mol), jeśli będzie to bezpieczne dla chorego. U chorujących na cukrzycę od dłuższego czasu osiągnięcie takiego odsetka HbA1c może zmniejszyć ryzyko powikłań mikroangiopatycznych [IIb/B].
   2) dążenie do osiągnięcia stężenia LDL-C <2,5 mmol/l (i stężenia cholesterolu całkowitego <4,5 mmol/l) u osób bez choroby na podłożu miażdżycowym oraz <1,8 mmol/l u chorych na cukrzycę obciążonych bardzo dużym RSN [IIb/B].
4. Nie zaleca się leczenia przeciwpłytkowego za pomocą ASA u chorych na cukrzycę, u których nie rozpoznano choroby na podłożu miażdżycowym [III/A].

Zalecenia dotyczące postępowania w hiperlipidemii

1. Zaleca się [I/A]:
   1) dążenie do osiągnięcia stężeń w osoczu:
      a) cholesterolu całkowitego <5 mmol/l (~190 mg/dl) i LDL-C <3 mmol/l (~115 mg/dl) u osób obciążonych małym lub umiarkowanym RSN
      b) LDL-C <2,5 mmol/l (~100 mg/dl) u osób obciążonych dużym RSN
      c) LDL-C <1,8 mmol/l (~70 mg/dl) u osób obciążonych bardzo dużym RSN; lub jeśli stężenie docelowe nie może zostać osiągnięte – zmniejszenie stężenia LDL-C o >=50%
   2) uznanie wszystkich chorych na hipercholesterolemię rodzinną za obciążonych dużym RSN i stosowanie u nich leków hipolipemizujących
   3) u chorych z ostrym zespołem wieńcowym rozpoczęcie leczenia statyną w dużej dawce podczas pobytu w szpitalu
   4) zapobieganie niedokrwiennemu udarowi mózgu poprzez rozpoczęcie leczenia statyną wszystkich chorych z rozpoznaną chorobą na podłożu miażdżycowym i osób obciążonych dużym RSN. Należy też leczyć statyną chorych po udarze niedokrwiennym niespowodowanym zatorem pochodzenia sercowego.
   5) leczenie hipolipemizujące u chorych z miażdżycą tętnic obwodowych kończyn dolnych lub tętnic szyjnych, uznawaną za ekwiwalent ChW.
2. Należy rozważyć:
   1) stosowanie statyny jako leku pierwszego wyboru u chorych z dyslipidemią po przeszczepieniu narządów [IIa/B]
   2) u chorych na PChN (stadia 2–5, tj. GFR <90 ml/min/1,73 m²; uznaną za ekwiwalent ChW) dostosowanie docelowego stężenia LDL-C do stopnia niewydolności nerek [IIa/C].

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego

1. Zaleca się:
   1) w czasie ostrego zespołu wieńcowego i następnych 12 miesięcy podwójną terapię przeciwpłytkową z zastosowaniem inhibitora receptora P2Y12 (tikagreloru lub prasugrelu) i ASA, jeśli nie ma przeciwwskazań takich jak zwiększone ryzyko krwawienia [I/B]
   2) u chorych, którzy nie mogą otrzymać tikagreloru ani prasugrelu, zaleca się zastosowanie klopidogrelu (dawka nasycająca 600 mg, dawka podtrzymująca 75 mg/d) [I/A]
   3) po upływie 12 miesięcy od zawału serca podawanie ASA w ramach profilaktyki wtórnej [I/A]
   4) u chorych po udarze niedokrwiennym lub napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu niespowodowanym zatorem pochodzenia sercowego – profilaktykę wtórną z użyciem dipirydamolu z ASA lub samego klopidogrelu [I/A], a w przypadku nietolerancji dipirydamolu (ból głowy) lub klopidogrelu stosowanie samego ASA [I/A].
2. U chorych po incydentach niedokrwiennych mózgu niespowodowanych zatorem pochodzenia sercowego nie zaleca się stosowania leków przeciwkrzepliwych, ponieważ nie wykazują większej skuteczności niż ASA [III/B].
3. Nie zaleca się stosowania ASA i klopidogrelu u osób bez ChSN ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia poważnego krwawienia [III/B].

Zalecenia dotyczące przestrzegania przyjmowania leków przez chorych

1. Zaleca się, aby lekarz oceniał, czy pacjent przyjmuje przepisane leki, a jeśli nie stosuje się do zaleceń, to jakie są tego przyczyny; taka ocena pomaga dostosować dalsze interwencje do indywidualnych potrzeb pacjenta [I/A].
2. Należy rozważyć zmniejszenie częstości przyjmowania leku do najmniejszej dopuszczalnej. Oprócz tego zaleca się również uważne monitorowanie pacjenta i słuchanie jego uwag. W przypadku uporczywego nieprzestrzegania zasad leczenia przez chorego należy mu zaproponować interwencje informacyjne składające się z kilku sesji lub złożone interwencje behawioralne, jeśli są dostępne [IIa/A].
3. Zalecenia dla lekarza, które poprawiają przyjmowanie leków przez chorego:
   1) Opisz w jasny sposób wszystkie korzystne następstwa i możliwe działania niepożądane leku, a także czas trwania terapii i pory przyjmowania leku.
   2) Uwzględnij nawyki i preferencje chorego.
   3) Postaraj się, aby lek był przyjmowany jak najrzadziej, tzn. na przykład raz, a nie kilka razy dziennie (najskuteczniejsza metoda poprawy przestrzegania przyjmowania leków).
   4) Wypytaj pacjenta w delikatny sposób, bez osądzania go, jak ocenia działanie leku, i omów z nim ewentualne nieprzyjmowanie leku (np. działania uboczne, obawy związane z leczeniem).
   5) Uważnie monitoruj pacjenta i słuchaj jego uwag.
   6) Jeśli nie masz czasu, skorzystaj z pomocy asystenta i/lub wykwalifikowanej pielęgniarki, jeśli jest to konieczne i możliwe.
   7) Jeśli chory uporczywie nie stosuje się do zaleceń, zaproponuj interwencje informacyjne składające się z kilku sesji lub złożone interwencje behawioralne.

Programy profilaktyczne

1. Należy rozważyć [IIa/B]:
   1) włączenie do codziennej aktywności działań mających na celu zapobieganie rozwojowi ChSN, począwszy od wczesnego dzieciństwa aż do późnej starości
   2) włączenie do systemu ochrony zdrowia programów profilaktycznych koordynowanych przez pielęgniarki.
2. Badania przesiewowe pod kątem czynników ryzyka, w tym ocenę profilu lipidowego, można rozważyć u mężczyzn w wieku >40 lat oraz u kobiet >50 lat lub po menopauzie.
3. Zaleca się, aby w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych wszyscy chorzy na ChSN przy wypisie ze szpitala otrzymali ścisłe zalecenia profilaktyczne oparte na niniejszych wytycznych.
4. Wszyscy chorzy wymagający hospitalizacji lub leczenia inwazyjnego po ostrym incydencie niedokrwiennym powinni uczestniczyć w programie rehabilitacji kardiologicznej, aby poprawić swoje rokowanie poprzez zmianę stylu życia i lepsze przestrzeganie zaleceń lekarza [IIa/B].

KOMENTARZ

prof. dr hab. med. Barbara Cybulska¹, prof. dr hab. med. Longina Kłosiewicz-Latoszek^1,2
1 Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie
² Zakład Medycyny Prewencyjnej i Higieny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Skróty: Apo-B – apolipoproteina B, ChSN – choroby sercowo-naczyniowe, HDL-C – cholesterol frakcji HDL, LDL-C – cholesterol frakcji LDL, PChN – przewlekła choroba nerek, RKM – ryzyko kardiometaboliczne, TG – triglicerydy

Wartość mierników gospodarki lipidowej w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC), we współpracy z innymi towarzystwami, opublikowało w czerwcu 2012 roku piątą wersję "Europejskich wytycznych prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej".¹ Pierwsza wersja ukazała się w roku 1994, a kolejne w latach 1998, 2003 i 2007. W czwartej nowelizacji (2007) wyróżniano dwie kategorie ryzyka, tj. duże i małe.² Duże ryzyko oznaczało zagrożenie zgonem sercowo-naczyniowym w ciągu 10 lat – odczytane z karty SCORE – wynoszące >=5%, a ryzyko małe <5%. W kategorii dużego ryzyka umieszczono także chorych na chorobę sercowo-naczyniową (ChSN) lub na cukrzycę. Zaproponowano dwa docelowe stężenia cholesterolu LDL (LDL-C): <2,5 mmol/l (<100 mg/dl) i <3,0 mmol/l (<115 mg/dl), odpowiednio przy dużym i małym ryzyku.

Cholesterol LDL, triglicerydy i cholesterol HDL
W ostatnich wytycznych ESC (2012) wyróżniono 4 (zamiast 2 jak dotychczas) kategorie ryzyka, tj. małe, umiarkowane, duże i bardzo duże, z docelowymi stężeniami LDL-C <3,0 mmol/l (dla ryzyka małego i umiarkowanego), <2,5 mmol/l (dla ryzyka dużego) i <1,8 mmol/l (<70 mg/dl; dla ryzyka bardzo dużego).¹ Tak więc zamiast 2 kategorii mamy 4, a dla pacjentów z bardzo dużym ryzykiem zalecono stężenie LDL-C <1,8 mmol/l (poprzednio <2,5 mmol/l).
Podział ryzyka na 4 kategorie znalazł się już w wytycznych ESC i EAS dotyczących postępowania w dyslipidemiach z 2011 roku³ (p. także Med. Prakt. 9/2011). Różnica dotyczy natomiast kwalifikacji chorych na cukrzycę i przewlekłą chorobę nerek (PChN). W wytycznych ESC 2012 chorzy ci należą do dwóch kategorii, w zależności od ciężkości choroby lub towarzyszących czynników ryzyka.1 Chorzy na cukrzycę typu 1 lub typu 2, z co najmniej 1 czynnikiem ryzyka i/lub z uszkodzeniem narządowym (np. mikroalbuminurią) znajdują się, obok chorych na ChSN, w kategorii bardzo dużego ryzyka, tak jak chorzy na ciężką PChN (GFR <30 ml/min/1,73 m²), natomiast chorzy na cukrzycę bez innych czynników ryzyka lub uszkodzenia narządowego i chorzy na umiarkowaną PChN (GFR: 30–59 ml/min/1,73 m²) – w kategorii dużego ryzyka. Najważniejsze jest osiągnięcie docelowego stężenia LDL-C. Hipertriglicerydemię i małe stężenie HDL-C uznano również za niezależne czynniki ryzyka, chociaż dla tych lipidów nie określono stężeń docelowych, ponieważ – w przeciwieństwie do LDL-C – nie ma wystarczających danych z badań z randomizacją.

Apolipoproteina B
W aktualnych wytycznych prewencji ChSN (ESC 2012) ustosunkowano się do stężenia apolipoproteiny B (apo B), jako wyznacznika ryzyka.1 Eksperci stoją na stanowisku, że apo B może zastąpić LDL-C, natomiast nie wnosi więcej do oceny ryzyka. Uznają oni, że apo B jest markerem ryzyka podobnym do LDL-C, ale przy oznaczaniu stężenia tego białka występuje mniejszy błąd laboratoryjny niż przy oznaczaniu LDL-C, szczególnie u osób z hipertriglicerydemią. Zaproponowano – tak jak wcześniej (2011) w wytycznych ESC i EAS dotyczących postępowania w dyslipidemiach³ – jako docelowe stężenie apo B <80 mg/dl u pacjentów z kategorii bardzo dużego ryzyka i <100 mg/dl u pacjentów z kategorii dużego ryzyka. Jest to drugorzędowy cel leczenia, z klasą zalecenia IIa/B. Autorzy wytycznych ESC i EAS (2011) widzą przydatność apo B, w szczególności w przypadku dużego stężenia małych gęstych LDL, jako miernika ilości LDL w osoczu. Małe gęste LDL towarzyszą hipertriglicerydemii, w związku z tym zalecono rozważenie oznaczenia apo B jako alternatywnego markera ryzyka w hiperlipidemii złożonej, cukrzycy, zespole metabolicznym i PChN.

W 2008 roku Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA) i Fundacja Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego (ACC) wydały raport z konferencji uzgodnieniowej dotyczącej postępowania z lipoproteinami u osób obciążonych ryzykiem kardiometabolicznym (RKM; p. także Med. Prakt. 9/2008).⁴ Do stanów klinicznych związanych z RKM zaliczono: cukrzycę typu 2, rodzinną złożoną hiperlipidemię, rodzinną hipoalfalipoproteinemię i zespół policystycznych jajników. W tych chorobach występują cechy RKM, takie jak otyłość brzuszna, oporność na insulinę, dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze. Autorzy tego stanowiska sugerują pacjentom z RKM stężenie apo B <80 mg/dl, jeśli są oni w kategorii największego ryzyka (rozpoznana ChSN lub cukrzyca z jednym lub wieloma dodatkowymi czynnikami ryzyka) i <90 mg/dl, jeśli są w kategorii dużego ryzyka (bez ChSN lub cukrzycy, ale z więcej niż dwoma innymi czynnikami, bądź z cukrzycą bez innych czynników zagrożenia).
Dla przypomnienia apo B (apo B 100) jest białkiem strukturalnym występującym nie tylko w lipoproteinach LDL, ale także w VLDL, LDL i Lp(a). Każda z cząsteczek tych lipoprotein zawiera jedną cząsteczkę apo B 100. Z tego względu oznaczenie apo B wskazuje na ilość aterogennych lipoprotein, przede wszystkim cząsteczek LDL. Do pomiaru apo B pacjent nie musi być na czczo. Z jednych badań wynika, że apo B jest lepszym czynnikiem predykcyjnym ryzyka ChSN niż LDL-C,^5-7 szczególnie LDL-C podczas leczenia.^8-11 Te obserwacje sugerują, że jeśli zmniejszy się stężenie LDL-C, to apo B może być dobrym sposobem oceny ryzyka rezydualnego. Jednak w innych badaniach stężenie apo B nie przewyższało stężenia LDL-C, a także cholesterolu nie-HDL, w przewidywaniu wystąpienia ChSN.^12-14 Podobne są wyniki metaanalizy 8 badań statynowych,¹⁵ w której każdy z ocenianych wskaźników (LDL-C, nie-HDL-C i apo B) wiązał się z przyszłym epizodem SN u pacjentów przyjmujących statyny, jednak najsilniejszy związek stwierdzono ze stężeniem nie-HDL-C; różnica na korzyść prognostycznego znaczenia nie-HDL-C, w porównaniu z LDL-C i apo B, była znamienna.

Cholesterol lipoprotein nie-HDL
Autorzy wytycznych prewencji ChSN1 oraz wytycznych postępowania w dyslipidemiach³ odnieśli się do wartości nie-HDL-C jako czynnika ryzyka. W wytycznych prewencji (ESC 2012) stwierdzono, że:
1) nie-HDL-C prognozuje ryzyko podobnie lub nawet lepiej niż LDL-C;
2) nie-HDL-C wylicza się w prosty sposób przez odjęcie stężenia HDL-C od stężenia całkowitego cholesterolu;
3) stężenie triglicerydów (TG) nie musi być mniejsze niż 4,5 mmol/l (400 mg/dl), co jest warunkiem oceny stężenia LDL-C z formuły Friedewalda.¹
Natomiast autorzy wytycznych postępowania w dyslipidemiach napisali, że nie-HDL-C może być lepszym wskaźnikiem oceny ryzyka niż LDL-C, w szczególności w hipertriglicerydemii występującej w cukrzycy, zespole metabolicznym lub PChN.³
Cel terapeutyczny dla nie-HDL-C jest wyższy o 0,8 mmol/l (30 mg/dl) niż dla LDL-C. Wartość ta odpowiada ilości cholesterolu w VLDL, jeśli stężenie TG na czczo wynosi 1,7 mmol/l (150 mg/dl). W wytycznych postępowania w dyslipidemiach przyjęto docelowe stężenie nie-HDL-C <2,6 mmol/l (<100 mg/dl) u osób z bardzo dużym ryzykiem i <3,3 mmol/l (<130 mg/dl) u tych z dużym ryzykiem, jako drugorzędowy cel terapeutyczny w złożonej hiperlipidemii, cukrzycy, zespole metabolicznym i PChN (klasa zalecenia IIa).³

Amerykańscy eksperci (AHA/ACCF) w wytycznych prewencji wtórnej u chorych na chorobę wieńcową lub inną chorobę naczyniową na tle miażdżycy z roku 2011 zalecają osiągnąć stężenie nie-HDL-C <130 mg/dl u pacjentów ze stężeniem TG >=200 mg/dl (klasa zalecenia I) i rozważyć <100 mg/dl u pacjentów z TG >=200 mg/dl, którzy należą do kategorii bardzo dużego ryzyka (klasa zalecenia IIa).16 Według autorów amerykańskich do tej ostatniej kategorii ryzyka należą chorzy na ChSN z:
1) wieloma głównymi czynnikami ryzyka (szczególnie cukrzycą);
2) nasilonymi i źle kontrolowanymi czynnikami ryzyka (szczególnie palący tytoń);
3) wieloma składowymi zespołu metabolicznego (szczególnie TG >=200 mg//dl + nie-HDL-C >=130 mg/dl z HDL-C <40 mg/dl);
4) ostrym zespołem wieńcowym. Jeśli pomimo leczenia statyną docelowe stężenie nie-HDL-C nie zostaje osiągnięte, można rozważyć dodanie niacyny lub fibratu (klasa zalecenia IIb).
We wspomnianym wyżej amerykańskim raporcie z konferencji uzgodnieniowej na temat postępowania z lipoproteinami u osób obciążonych RKM zaproponowano stężenie nie-HDL-C <100 mg/dl u chorych z grupy największego ryzyka (ChSN albo cukrzyca z co najmniej 1 dodatkowym czynnikiem ryzyka) i <130 mg/dl u pacjentów z dużym ryzykiem (bez ChSN lub cukrzycy, ale z więcej niż 2 innymi czynnikami ryzyka, bądź z cukrzycą bez innych czynników ryzyka).⁴

Cholesterol LDL vs cholesterol nie-HDL vs apolipoproteina B
Wiele badań wykazało, że nie-HDL-C jest lepszym predykatorem ryzyka ChSN niż LDL-C.^17-19 Podobne są wyniki wspomnianej wyżej metaanalizy Boekholdta i wsp.¹⁵ U pacjentów, którzy osiągnęli docelowe stężenie LDL-C, ale nie osiągnęli docelowego stężenia nie-HDL-C, ryzyko ChSN było większe o 32% (HR 1,32; 95% CI: 1,17–1,30). Należy podkreślić, że stężenie nie-HDL-C było również silniej związane z ryzykiem głównych epizodów sercowo-naczyniowych niż apo B. Jednak w metaanalizach prospektywnych badań obserwacyjnych nie-HDL-C i apo B miały podobne znaczenie prognostyczne²⁰ lub apo B była lepszym markerem ryzyka.²¹ Autorzy tej ostatniej metaanalizy (Sniderman i wsp.) podjęli w innym artykule próbę uzasadnienia wyższości oznaczania apo B nad nie-HDL-C w prognozowaniu ryzyka.²² Chociaż istnieje silna korelacja pomiędzy apo B i nie-HDL-C, to jednak przy danym stężeniu nie-HDL-C stężenie apo B jest zróżnicowane i odwrotnie. Sniderman i wsp., nawiązując do tego, podają przykład 2 pacjentów z takim samym stężeniem nie-HDL-C 130 mg/dl, z których jeden może mieć stężenie apo B 125 mg/dl, a drugi 92 mg/dl. Ponieważ za stężenie apo B odpowiada głównie LDL, to znaczy, że u jednego pacjenta jest więcej tych lipoprotein (apo B jest miernikiem liczby cząsteczek), a u drugiego mniej. Pierwszy pacjent ma więcej bardziej aterogennych małych gęstych LDL, pomimo mniejszej zawartości w nich cholesterolu. Te nieprawidłowe pod względem wielkości i składu cząsteczki LDL towarzyszą hipertriglicerydemii. Małe gęste LDL łatwiej przenikają do ściany tętnicy, a ponadto są bardziej podatne na oksydacyjną modyfikację, niż większe i zawierające więcej cholesterolu cząsteczki LDL i tym samym więcej rozpuszczalnych w nich antyoksydantów. Oksydacyjna modyfikacja małych gęstych LDL sprawia, że wiążą się one z receptorem zmiatającym na makrofagach i wprowadzają do nich cholesterol.

W artykule Snidermana i wsp. zwrócono uwagę jeszcze na jeden fakt. W badaniach TNT i IDEAL średnie stężenie LDL-C w następstwie leczenia statynami zostało zmniejszone do 20. centyla, stężenie nie-HDL-C do 29. centyla, a stężenie apo B tylko do 55. centyla.²³ Ta różnica wskazuje na znaczne ryzyko rezydualne u wielu pacjentów przyjmujących statyny. Przytoczono też wyniki umiarkowanej i intensywnej terapii statynami. W grupie pacjentów leczonych umiarkowanie stężenie nie-HDL-C zmniejszyło się do 30. centyla (w populacji amerykańskiej), a apo B tylko do 50. centyla, natomiast u intensywnie leczonych odpowiednio do 5. centyla i 30. centyla. Tak więc te dwa wskaźniki nie są w pełni równoważne i apo B dokładniej wskazuje na ryzyko rezydualne niż nie-HDL-C.
Sniderman i wsp. przyznają większą diagnostyczną wartość apo B niż nie-HDL-C. Brak zgodności pomiędzy tymi dwoma wskaźnikami, ze względu na często występującą dyslipidemię aterogenną, dotyczy szczególnie cukrzycy i zespołu metabolicznego, których częstość rośnie i w związku z tym oznaczanie stężenia apo B może być coraz bardziej użyteczne.
Po tych rozważaniach należy jednak zdecydowanie podkreślić, że pierwszorzędnym celem terapii jest obecnie stężenie LDL-C, gdyż prospektywne badania epidemiologiczne dawno wykazały jego bezpośredni związek z ryzykiem ChSN, a kliniczne badania ze statynami potwierdziły tę obserwację, wykazując redukcję ryzyka proporcjonalnie do zmniejszenia stężenia LDL-C. Stężenia apo B i nie-HDL-C są drugorzędowym celem terapii w hiperlipidemii złożonej, cukrzycy, zespole metabolicznym i PChN. Takie stanowisko zajęli autorzy wytycznych postępowania w dyslipidemii.³ Zwrócili oni uwagę, że w badaniach ze statynami oceniano przede wszystkim wpływ redukcji LDL-C na ryzyko epizodów sercowo-naczyniowych, natomiast zależność redukcji ryzyka od zmniejszenia stężenia nie-HDL-C, a zwłaszcza apo B, rzadko była a priori przyjętym przedmiotem oceny. Eksperci napisali: "Jednak kilka analiz post hoc sugeruje, że apo B może być nie tylko markerem ryzyka, ale lepszym celem leczenia niż LDL-C."¹¹

Małe ryzyko sercowo-naczyniowe i leczenie statyną
Praktycznie ważne jest pytanie, kiedy rozpocząć farmakoterapię u pacjentów z niższych kategorii ryzyka. W wytycznych postępowania w dyslipidemiach podejście do tego jest ostrożne.³ Rozważenie farmakoterapii zaproponowano u pacjentów z ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego <1%, jeśli stężenie LDL-C wynosi >4,9 mmol/l (190 mg/dl) pomimo interwencji dotyczącej stylu życia (klasa zalecenia IIa) oraz u pacjentów z ryzykiem >=1 i <5%, jeśli stężenie LDL-C wynosi >4,9 mmol/l (klasa zalecenia IA), a także w przedziale 4,0–4,9 mmol/l (155–190 mg/dl) (IIa) i 2,5–4,0 mmol/l (100–155 mg/dl) (IIa). Zastosowanie leku hipolipemizującego jest możliwe dopiero w razie nieskuteczności interwencji niefarmakologicznych.
Ostatnio badacze Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collborators opublikowali kolejną metaanalizę 27 badań statynowych, tym razem w celu oceny efektów klinicznych redukcji stężenia cholesterolu u ludzi o małym ryzyku ChSN24 (szczegółowe omówienie – p. Statyny a ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych obciążonych małym ryzykiem tych zdarzeń - metaanaliza CTT). W tym celu zastosowali stratyfikację ryzyka z podziałem na 5 kategorii, w zależności od zagrożenia głównym epizodem naczyniowym w ciągu 5 lat w grupach kontrolnych, tj. <5%, 5–9%, 10–19%, 20–29% i >=30%. Proporcjonalna redukcja częstości głównych epizodów naczyniowych w powiązaniu ze zmniejszeniem stężenia LDL-C o 1,0 mmol/l była przynajmniej tej samej wielkości w dwóch najniższych kategoriach ryzyka, jak w wyższych. U pacjentów z grupy ryzyka <10% każdy 1 mmol/l redukcji LDL-C wiązał się z uniknięciem 11 głównych epizodów naczyniowych na 1000 leczonych. Autorzy oceniają to jako bardzo korzystny wynik, biorąc pod uwagę także duże bezpieczeństwo terapii i sugerują, że wytyczne mogłyby wymagać rewizji, gdyż aktualnie nie można takich osób uznać za kwalifikujące się do terapii statyną.

Ta sugestia może oznaczać niemal powszechne stosowanie statyn. Warto więc się przyjrzeć wynikom innej metaanalizy, obejmującej 29 badań klinicznych z udziałem 80 711 pacjentów, w której oceniono wpływ statyn w prewencji pierwotnej ChSN u osób o małym ryzyku.²⁵ Jako małe przyjęto 10-letnie ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego lub zawału serca bez zgonu wynoszące <20%. Ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny zmniejszyło się o 10% (RR 0,90; 95% CI: 0,84–0,97), zawału serca o 37% (RR 0,63; 95% CI: 0,50–0,79), udaru mózgu o 17% (RR 0,83; 95% CI: 0,74–0,93), niestabilnej choroby wieńcowej o 29% (RR 0,71; 95% CI: 0,55–0,92). Statyny okazały się więc skuteczne, ale wartości NNT były duże (np. 239 dla zgonu, 216 dla zawału serca, 291 dla udaru mózgu). W metaanalizie CTT, której autorzy sugerują rewizję wytycznych w kierunku stosowania statyn u osób o małym ryzyku ChSN, nie podano NNT,²⁴ ale można sądzić, że dla wszystkich ocenianych punktów końcowych wartość ta będzie duża. Z tego powodu znacznie rozsądniejsze, niż przyjmowanie do końca życia statyny, jest promowanie zdrowego stylu życia. Wyniki badań wykazują bowiem, że ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej szybko się zmniejsza po zmianie sposobu żywienia i zaprzestaniu palenia tytoniu.²⁶ Dzieje się tak w skali populacyjnej,²⁶ jak i w badaniach klinicznych.²⁷

PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA

1. Perk J., De Backer G., Gohlke H. i wsp.: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur. Heart J., 2012; 33: 1635–1701
2. Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. i wsp.: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil., 2007; 14 (supl. 2): S1–S113
3. Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G. i wsp.: ESC/EAS guidelines for management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur. Heart J., 2011; 32: 1769–1818
4. Brunzell J.D., Davidson M., Furberg C.D. i wsp.: Consensus Conference Report: Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk. Consensus Conference Report from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. J. Am. Coll. Cardiol., 2008; 51: 1512–1524
5. Lamarcke B., Moorjani S. , Lupien P.J. i wsp.: Apolipoprotein A-1 and B levels and the risk of ischemic heart disease during a five-year follow-up of men in the Quebec cardiovascular study. Circulation, 1996; 94: 273–278
6. Walldius G., Jungner I., Holme I. i wsp.: High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-1, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. Lancet, 2001; 358: 2026–2033
7. Benn M., Nordestgaard B.G., Jensen G.B., Tybjaerg-Hansen A.: Improving prediction of ischemic cardiovascular disease in the general population using apolipoprotein B: the Copenhagen City Heart Study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2007; 27: 661–670
8. Pyörala K., Pedersen T.R., Kjekshus J. i wsp.: Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care, 1997; 20: 614–620
9. Prevention of cardiovascular events and deaths with pravastatin in patients with coronary heart disease and broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N. Eng. J. Med., 1998; 339: 1349–1357
10. Gotto A.M. Jr, Whitney E., Stein E.A. i wsp.: Realation between baseline and on-treatment lipid parameters and first acute major coronary events in the Air Force/Texas Coronary Atheroscerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS). Circulation, 2000; 101: 477–484
11. Charlton-Menys V., Betteridge D.J., Colhoun H. i wsp.: Targets of statin therapy: LDL-cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS). Clin. Chem., 2009; 55: 473–480
12. Ridker P.M., Rifai N., Cook N.R. i wsp.: Non-HDL cholesterol, apolipoproteins A-1 and B100, standard lipid measures, lipid ratios, and CRP, as risk factors for cardiovascular disease in women. JAMA, 2005; 294: 326–333
13. Ingelsson E., Schaefer E.J., Contois J.H. i wsp.: Clinical utility of different lipid measures for prediction of coronary heart disease in men and women. JAMA, 2007; 298: 776–785
14. van der Steeg W.A., Boekholdt S.M., Stein E.A. i wsp.: Role of the apolipoprotein B-apolipoprotein A-1 ratio in cardiovascular risk assessment: a case-control analysis in EPIC-Norfolk. Ann. Intern. Med., 2007; 146: 640–648
15. Boekholdt S.M., Arsenault B.J., Mora S. i wsp.: Association of LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B levels with risk of cardiovascular events among patients treated with statins: a meta-analysis. JAMA, 2012; 307: 1302–1309
16. Smith S.C. Jr, Benjamin E.J., Bonow R.O. i wsp.: AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation, 2011; 124: 2458–2473
17. Lu W., Resnick H.E., Jablonski K.A. i wsp.: Non-HDL cholesterol as a predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetes: the strong heart study. Diabetes Care, 2003; 26: 16–23
18. Liu J., Sempos C., Donahue R.P. i wsp.: Joint distribution of non-HDL and LDL cholesterol and coronary heart disease risk prediction among individuals with and without diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: 1916–1921
19. Pischon T., Girman C.J., Sacks F.M. i wsp.: Non-high-density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B in the prediction of coronary heart disease in men. Circulation, 2005; 112: 3375–338
20. Di Angelantonio E., Sarwar N., Perry P. i wsp.; Emerging Risk Factors Collaboration: major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA, 2009; 302: 1993–2000
21. Sniderman A.D., Williams K., Contois J.H. i wsp.: A meta-analysis of low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B as markers of cardiovascular risk. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes, 2011; 4: 337–345
22. Sniderman A., Williams K., Cobbaert C.: Apo B versus non-HDL-C: what to do when they disagree. Curr. Atheroscler. Rep., 2009; 11: 358–363
23. Kastelein J.J., van der Steeg W.A., Holme I. i wsp.; TNT Study Group, IDEAL Study Group: Lipids, apolipoproteins, and their ratios in relation to cardiovascular events with statin treatment. Circulation, 2008; 117: 3002–3009
24. Cholesterol Treatment Trialists' CTT Collaborators: The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet, 2012 May 16 (publ. elektron. przed drukiem)
25. Tonelli M., Lloyd A., Clement F. i wsp.: Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. CMAJ, 2011; 183: E1189–1202
26. Capewell S., O'Flaherty M.: Rapid mortality falls after risk-factor changes in populations. Lancet, 2011; 378: 752–753
27. de Lorgeril M., Renaud S., Mamele N. i wsp.: Mediterranean alfa-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet, 1994; 343: 454–459